Хусусиятҳои дислипидемия дар диабети намуди 2

Дар намуди 2 диабети қанд, гипергликемияи рӯза ва пас аз сарбории ғизо бешубҳа омили хатари бемории ишемияи дил аст, аммо таъсири дислипидемия ба хатари бемории ишемияи дил дар сохтори умумии омилҳои хавф бартарӣ дорад.

Тибқи таҳқиқоти 3-юми Миллии Саломатӣ ва Ғизоӣ дар ИМА, 69% беморони гирифтори диабет ихтилоли мубодилаи моддаҳои липидиро доранд (В.

Ҳангоми зиёд дучор шудани LDL гликатсияшуда дар афзоиш ёфтани тромбоситҳо мавҷуданд.

Таъсири гипергликемия ба атерогенез дар девори рагҳо тавассути инкишофи халалдоршавии умумии эндотелияи рагҳо ва афзоиши таркиш дар стрессҳои оксидантӣ амалӣ мешавад (F Cerielo ва дигарон, 1997). Пайдо шудани таъсири адгезияи моноцитҳои хун ба эндотелияи рагҳо яке аз омилҳои асосии инкишофи осеби атеросклеротикии девори рагҳо мебошад. Сабабҳои асосии зиёдшавии ҳамбастагии монотит-эндотелиалӣ дар намуди 2 диабет стрессҳои оксидитивӣ ва зиёдшавии консентратсияи маҳсулотҳои мубодилаи ниҳоии гликатсия мебошанд. Сатҳи баландшавии пероксиди lipid метавонад сабабе набошад, балки инъикоси ҳузури микро- ва макроангиопатияҳо бошад.

Бо дарназардошти саҳми калони дислипидемия дар рушди микро- ва макроангиопатия дар диабети қанд, коршиносони гурӯҳи аврупоии сиёсати қандӣ дар соли 1998 категорияи хавфро барои рушди патологияи дар беморони гирифтори диабети навъи 2 вобаста ба дараҷаи дислипидемия пешниҳод намуданд (Ҷадвали 5).

Робитаи байни дараҷаи дислипопротеинемия дар беморони гирифтори диабети навъи 2 ва хатари инкишофи бемориҳои дилу раг.

Ассотсиатсияи диабети амрикоӣ барои беморони гирифтори диабет, вале бидуни зуҳуроти клиникии атеросклероз, беморони гирифтори бемории таъсискардаи артерияи ишораро аз ҷиҳати хатари мураккабии дилу раг баробар мекунад.

Матни кори илмӣ дар мавзӯи "Хусусиятҳои табобати дислипидемия дар беморони гирифтори намуди 2 диабет"

С.А. УРАЗГИЛДИЕВА 1 3, MD, O.F. МАЛИГИНА 2, доктори илм.

1 Маркази илмӣ-клиникӣ ва таълимии «Кардиология», факултети тиббӣ, Донишгоҳи давлатии Санкт-Петербург

2 Донишгоҳи давлатии тиббии шимолу ғарбӣ. I.I. Мечников, Санкт-Петербург

3 Маркази атеросклероз ва ихтилоли липидҳои Беморхонаи клиникии № 122 ба номи L.G. Соколова, Санкт-Петербург

Хусусиятҳои табобати DSLIPIDEMIA

ДАР Беморон бо 2 навъи тифл Меллитус ба назар мерасанд

Шарҳи мазкур ба хусусиятҳои ташхис ва табобати дислипидемия дар беморони гирифтори диабети навъи 2 бо мақсади пешгирии мураккабии ҷиддии дилу раг бахшида шудааст.

сатҳи липидҳои мақсаднок

бехатарии терапияи пастраванда

Диабети қанд (DM) як бемории музмин прогрессивист, ки дар асри XXI ба амал омадааст. дар ҳақиқат паҳнкунии пандемия. Тибқи маълумоти Федератсияи байналмилалии диабет, гирифтории ин беморӣ дар ҷаҳон то соли 2015 ба 415 миллион нафар расидааст. То соли 2040 афзоиши шумораи беморон то 682 миллион дар назар аст, яъне ин беморӣ метавонад ба зудӣ дар ҳар даҳумин одам дар ҷаҳон ташхис дода шавад. Ҳамин тариқ, диабет воқеан рушди устувори инсониятро зери хатар мегузорад. Вазъи Русия тамоюли ҷаҳонро такрор мекунад. Ҳамин тавр, мувофиқи маълумотҳои Феҳристи давлатии беморони диабет, дар моҳи январи соли 2015 дар Федератсияи Россия тақрибан 4,1 миллион нафар зиндагӣ мекунанд ва зиёда аз 90 фоизи онҳо аз намуди 2 диабет - 3,7 миллион нафар ҳастанд .. Дар айни замон, натиҷаҳои таҳқиқоти назоратӣ ва эпидемиологӣ гузаронида шуданд ФСБИ "Маркази илмии эндокринологии" Вазорати тандурустии Федератсияи Россия дар давраи аз соли 2002 то 2010 нишон дод, ки шумораи воқеии беморони диабет дар Русия аз шумораи расман ба қайд гирифташуда 3-4 маротиба зиёд аст ва ба 9-10 миллион нафар мерасад, ки тақрибан 7% аҳолиро ташкил медиҳад. Тибқи маълумоти Федератсияи байналмилалии диабет, дар Русия тақрибан 12,1 миллион беморони гирифтори диабет мавҷуданд ва кишвари мо аз рӯи паҳншавии ин беморӣ дар ҷои панҷум қарор гирифта, Чин, Ҳиндустон, Иёлоти Муттаҳида ва Бразилияро дар ҷои аввал мегузорад. Шумораи мураккабии рагҳои диабети қанд, ки яке аз сабабҳои асосии маъюбӣ ва марги беморон мебошад, афзуда истодааст.

Робитаи бемориҳои диабет ва бемориҳои кардиоваскулярӣ

Гипергликемияи музмин дар диабет бо вайроншавӣ ва халалдор шудани узвҳо ва бофтаҳои гуногун (хусусан чашм, гурдаҳо ва асабҳо) бо сабаби тағирёбии мушаххас дар микроавкулатура ё микроангиопатия мушоҳида мешавад. Микро ва макроангиопатия ба зиёдшавии фавти дилу рагҳо дар беморони гирифтори диабети навъи 2 оварда мерасонад, ки ин нишондиҳанда дар байни аҳолӣ 4-5 маротиба зиёд аст. 80% фавти беморони гирифтори диабети навъи 2 бо зуҳуроти атеросклероз алоқаманд аст ва% -и онҳо бо бемориҳои ишемияи дил (CHD) рух медиҳанд. Зиёда аз 75% ташхиси беморони гирифтори диабет инчунин бо зуҳуроти атеросклерозии ин ё он маҳал локалӣ мебошад. Ҳамин тавр, 50-70% ҳамаи ампутатсияи ғайритавтативии поёни поёнро шахсони гирифтори диабети қанд ташкил медиҳанд.

Микро ва макроангиопатия ба зиёдшавии фавти дилу рагҳо дар беморони гирифтори диабети 2 оварда мерасонад, ки ин нишондиҳанда дар шумораи умумии аҳолӣ 4-5 маротиба зиёд аст

Баъзе эндокринологҳо атеросклерозро мушкилии диабет аз сабаби таъсири манфии гипергликемия ва омилҳои генетикӣ ба системаи рагӣ мешуморанд. Аз рӯи аналогия бо мушкилиҳои микро-рагҳо: ретинопатияи диабетикӣ ва нефропатия - атеросклероз ҳатто мураккаби макроваскулярӣ номида мешаванд. Ҳамзамон, ба кардиологҳо маълум аст, ки атеросклероз дар беморони диабети навъи 2 бемории мустақил аст, аммо диабет ҳамчун яке аз омилҳои хатарноки рушди атеросклероз амал мекунад. Ҳамин тариқ, бузургтарин таҳқиқоти эпидемиологӣ, INTRHEART, ки солҳои 2000-2004 гузаронида шуд, нишон дод, ки диабет сеюмин омили хатар барои рушди инфаркти шадиди миокард (AMI) дар мардони синну соли миёна мебошад

пас аз вайрон кардани мубодилаи моддаҳои липид ва тамокукашӣ, ҳатто пеш аз гипертонияи артерӣ.

Инчунин маълум аст, ки диабет пешгӯии ҷараёни бемории ишемияи дилро ба таври назаррас бадтар мекунад ва хавфи пайдоиши ҷиддӣ ва фавтро дар рушди ҳодисаҳои шадиди коронарӣ меафзояд. IHD дар беморони диабет хусусиятҳои ҷараён дорад, ки ба таҷрибаомӯз хуб маълуманд. Пекториси Angina аксар вақт ғайримуқаррарӣ аст ва ҳатто вайронкунии ҷиддии гардиши хун мумкин аст бо дард ҳамроҳӣ наёбад. Дар баъзе ҳолатҳо, ҳатто AMI дар табиат дардовар буда метавонад ва танҳо ҳангоми сабти кардиографи ошкор карда мешавад. Ҷараёни AMI бо суст шудани ҷараёни таъмир тавсиф мешавад, ки метавонад ба ташаккули аневризмаи қарияи чап бештар назар ба шахсоне, ки сатҳи глюкоза доранд, зиёдтар бошад. Ғайр аз он, аритмиияи ҷиддии дил ва зуҳуроти норасоии музмини дил ба қайд гирифта мешаванд, ки рафти онҳо микроангиопатияи диабетикиро ба таври назаррас бад мекунад.

Ҳамчун таҳлили ҷамъбастии 11 озмоишҳои клиникии T1MI, ки аз соли 1997 то 2006 гузаронида шудаанд, нишон дод, ки дар байни 62 ҳазор беморон 17,1% беморони гирифтори диабети қанд ҳастанд. Барои ин беморон сатҳи фавти 30-рӯза бо рушди AMI бо афзоиши сегменти BT ва 2,1% бо AMI бе афзоиши сегменти BT, тақрибан 2 маротиба зиёдтар аз беморони гирифтори AMI бе диабет аст. Муаллифони нашрия ин фактро дар муайян кардани тактикаи идоракунии чунин беморон, ки табобати фаъолтарин, ҳатто "хашмгин", аз ҷумла паст кардани липидҳоро талаб мекунанд, муҳим мешуморанд. Ангиографияи коронарӣ одатан хусусияти дисталии бемории ишемияи артерияро нишон медиҳад, ки иҷрои ҷараёни ҷарроҳии миокардро ҷарроҳӣ мекунад. Ин беморон инчунин дорои зарари васеи атеросклеротикӣ дар бисёр ҳавзҳои рагҳо, аз ҷумла артерияҳои навъи мушакҳо буда, тамоюли инкишофи аневризмҳои рагҳо ва пошидани плакҳо бо ташаккули тромбоз мебошанд. Бояд қайд кард, ки ҷараёни атеросклеротикӣ дар диабет нисбат ба шахсоне, ки ин беморӣ надоранд, хеле пештар инкишоф меёбад. Дар ин маврид далели вуҷуд доштани ихтилоли ҷиддии мубодилаи моддаҳо дар беморони диабет нақши муҳим дорад.

Хусусиятҳои дислипидемия дар диабети қанд

Мувофиқи таърифи беморӣ, ки дар алгоритмҳои ёрии махсуси тиббӣ барои беморони гирифтори диабети қанд пешниҳод карда шудааст, диабет як гурӯҳи бемориҳои мубодилаи метаболикӣ (метаболикӣ) мебошад, ки бо гипергликемияи музмин тавсиф мешаванд, ки натиҷаи вайрон шудани секретсияи инсулин, амали инсулин ё ҳардуи ин омилҳо мебошанд. Албатта, нақши асосии инсулин дар бадани инсон таъмини воридшавии глюкоза ба ҳуҷайраҳо ва истифодаи он ҳамчун манбаи зудтари энергия мебошад. Бо вуҷуди ин, инсулини гормон дорои спектри васеътар аст

амалҳо, ки ба намудҳои дигари мубодила таъсир мерасонанд. Аз ҳад зиёд инсулин, ки ногузир дар ҳузури муқовимати инсулин дар беморони гирифтори диабети навъи 2 ба вуҷуд меояд, боиси рушди як қатор эффектҳо мегардад, ки онҳоро atherogenic ҳисобидан мумкин аст. Инсулин аз ҳад зиёд қобилияти часпакии моноцитҳоро афзоиш медиҳад, паҳншавии артерияҳои HMC-ро ҳавасманд мекунад, ба вайроншавии эндотелий ва афзоиши тромбоцит ва омили афзоиши тромбоцит оварда мерасонад.

Аксар вақт, бо диабети навъи 2, дислипидемия (DLP) инкишоф меёбад, ки хусусияти дуюмдараҷа дорад. Дар баъзе ҳолатҳо, ошкор кардани чунин DLP метавонад пеш аз ихтилоли мубодилаи мубодилаи карбогидрат пеш ояд ва барои санҷиши таҳаммулпазирии глюкоза асос бошад.

Тадқиқот. INTRHEART нишон дод, ки диабет, омили муҳимтарини хавф барои рушди инфаркти шадиди миокард дар мардони синну соли миёна пас аз мубодилаи липидҳо ва тамокукашӣ, ҳатто пеш аз он аст.

Хусусиятҳои асосии DLP дар намуди 2 диабет баландшавии сатҳи триглицеридҳо (TG) дар таркиби липопротеинҳои зичии кам (VLDL) ва паст шудани сатҳи холестирини липопротеин (HDL холестирин) мебошанд.

Тавре ки сабаби пайдоиши гипертриглицеридемия (GTG) дар намуди диабети 2, ҳассосияти пасти бофтаи равғани висцерал ба таъсироти антилиполитикии инсулинро метавон ном бурд, ки боиси зиёд шудани липолиз, воридшавии миқдори зиёди кислотҳои озоди равған ба гардиши хун ва дар натиҷа, мегардад. баландшавии синтези TG ва VLDL аз тарафи ҷигар. Илова бар ин, бо гипергликемия, фаъолияти липопротеинҳои липаз (LPL), ки ба катаболизми TG ва VLDL масъуланд, кам мешавад, ки ин вайронкуниро шиддат мебахшад. Пастравии холестирин HDL дар намуди 2 диабет аз сабаби баланд шудани фаъолияти LPL ҷигар ва катаболизми босуръати HDL мебошад. Консентратсияи холестирин дар липопротеинҳои зичии паст (LDL) дар беморони диабети қанд одатан зиёд намешавад, аммо ба як қатор беморон бо DLP омехта ё омехта ташхис карда мешавад, хусусан агар диабет дар заминаи DLP ибтидоӣ пайдо шавад, генетикӣ пешакӣ муайян карда шудааст. Ҳамзамон, ҳатто бо сатҳи пасти холестирини LDL, беморони гирифтори диабети навъи 2 бо бартарии як фраксияи LDL-и зиччи хурд ва атерогении баланд бо сабаби қобилияти баланди оксид ва гликозилат тавсиф карда мешаванд. Дар навбати худ, гликозилизатсия ва оксидшавии HDL ба кам шудани хосиятҳои антиатогении онҳо оварда мерасонад. Рушди нефропатияи диабетикӣ дар беморон болоравии сатҳи ТГ ва пастшавии холестирини HDL-ро зиёдтар мекунад. Тағироти миқдорӣ дар спектри липидҳо метавонанд дар алоҳидагӣ ба амал оянд, аммо аксар вақт онҳо якҷоя мешаванд ва традиади диабетии липидҳои 6, 7 номида мешаванд.

Ташхиси лаборатории DLP диабетӣ метавонад мушкилии маълум бошад, агар муайянкунии бевоситаи сатҳи холестирини LDL гузаронида нашавад. Формулаи маъруф ва ба таври васеъ истифодашавандаи Фридвальд барои ҳисоб кардани сатҳи холестирини LDL дар беморони диабети қанд истифода намешавад, зеро сатҳи баланди ТГ ва миқдори ками холестирини HDL боиси таҳрифи ҷиддии натиҷа мегардад. Дар сатҳи TG аз b 4.5 ммоль / л, ҳисоби сатҳи холестирин LDL бо истифодаи ин формула нодуруст аст. Муайян кардани бевоситаи сатҳи холестирин LDL метавонад аз тамоми лабораторияҳо дур карда шавад. Мутобиқи тавсияҳои EAB 2011 ва NOA / RKO 2012, тавсия дода мешавад, ки шахсони дорои сатҳи TG 2,3 ммоль / л £ сатҳи холестиринро бо HDL (холестерол-ғайри HDL) муайян накунанд. Ин нишондиҳанда хеле оддӣ ҳисоб карда шудааст - аз сатҳи холестирини умумии холестерин 8, 9 бояд ҳосил карда шавад.

Хусусиятҳои асосии DLP

бо диабети навъи 2 болоравии сатҳ аст

триглицеридҳо, липопротеидҳо

зичии хеле паст ва коҳиши сатҳ

холестирин липопротеин баланд

Дар лабораторияҳои махсусгардонидашудаи липидҳо, нишондодҳои иловагиро тавсиф кардан мумкин аст, ки DLP-и дуюмдараҷаро тавсиф мекунанд ва ҳамчун меъёри дақиқтар ва барвақт барои атерогенезии хунгузар хидмат мекунанд: мундариҷаи зиччи LDL ва протеини apoV. Баъзан ин озмоишҳо ба шумо имкон медиҳад, ки оид ба зарурати ислоҳи маводи мухаддири DLP қарори огоҳона қабул кунед, гарчанде ки беморони гирифтори диабети навъи 2, дар аксар ҳолат, беморони дорои хатари хеле баланди дилу рагҳо (SS) мебошанд, ки табобати фаъоли липидҳоро талаб мекунанд.

Тип 2 Беморонро табобат мекунад - Беморон хатари хеле баланди кардиоваскулӣ мебошанд

Арзёбии CC категорияи хатар барои рушди идоракунии оптималии бемор ва таъини терапияи мувофиқ, ки метавонад сатҳи оптималии холестерини LDL-ро нигоҳ дорад, ниҳоят муҳим аст. Мувофиқи муқаррароти мувофиқашудаи ESC / EASD оид ба диабет, диабетит ва КВД, ки соли 2014 қабул шудаанд, беморони диабет бояд ҳамчун як гурӯҳи хавфҳои баланд ва хеле баланди CC –фасод баррасӣ шаванд: беморони гирифтори диабет ва ҳадди аққал як омили хавф барои SS. бемориҳо ё осеб ба узвҳои мавриди ҳадаф бояд ҳамчун гурӯҳи хатарҳои баланд ва ҳамаи дигар беморони гирифтори диабет ҳамчун гурӯҳи хавфи баланд баррасӣ карда шаванд. Мутобиқи муқаррароти тавсияҳо оид ба ислоҳи дислипидемияи NLA / RKO 2012 ва EAS 2011, беморони гирифтори намуди 2 ё диабети 1 бо диққате, ки ба узвҳои мавриди ҳадаф ва микроалбуминурия гирифторанд, ҳамчун хатари хеле баланди CC тасниф карда мешаванд. ., дар якҷоягӣ бо беморони гирифтори бемории раги ишемиявӣ ва / ё атеросклерозҳои периферии артерия, зарбаи ишемикӣ, бемории музмини миёна ё вазнин дар гурда, инчунин беморон, ки хатари 10-солаи бемории CC-марг дар он аст, ба миқдори 10 фунт стерлинг мебошад (Ҷадвали 1). Дар айни замон, хатари пайдоиши CC-асал дар беморони диабети қанд нисбат ба одамони бе ин беморӣ баландтар аст ва дар занон 5 маротиба зиёдтар аст, дар мардон 3 маротиба 8, 9. Аз ин рӯ, агар хатари оқибатҳои марговар мутобиқи ҷадвали SCORE баҳо дода шавад, масалан, дар 5%, барои занҳо ва мардони диабети қанд, мутаносибан 25 ва 15% аст, яъне ин гуна беморон, бешубҳа, метавонанд хатари хеле вазнинтарини CC –ро ташкил кунанд.

Хусусиятҳои терапияи гиперипидемикии бемор бо навъи 2 DIABETES MELLITUS

Ҷадвали 1. Сатҳи мақсадноки холестирини липопротеин (холестирини LDL) барои беморони категорияҳои мухталифи дилу рагҳо (CV) хатари 8, 9

Категорияи SS-хатар Сатҳи мақсадноки холестирин LDL, ммоль / л

Хатари баланд бемории музмини гурда - Сатҳи филтратсияи glomerular (GFR) i Ман наметавонам чизҳои заруриро ёбам? Хидмати интихоби адабиётро санҷед.

Хатари баланд a) афзоиши назарраси яке аз омилҳои хавф, масалан, HCS шадид ё сатҳи баланди гази б) бо хатари SCORE -и SCORE - ¿5% ва ман наметавонам чизҳои заруриро пайдо кунам? Хидмати интихоби адабиётро санҷед.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 мг / плацебо 18%

CARE 586 Правастатин 40 мг / плацебо 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Правастатин 40 мг / плацебо 21 °% (p ман чизҳои заруриро ёфта наметавонам? Хидмати интихобиро бисанҷед.)

Таъсири асосии онҳо коҳиши сатҳи TG то 20-50% аст, ки дар таркиби фибратҳо миқдори холестирин ва LDL холестирин 10-25% кам карда мешавад. Бояд қайд кард, ки дар натиҷаи терапия бо фибратҳо, зиёдшавии холестирини HDL (то 10-25%) ба назар мерасад.Илова ба таъсири худи коҳишдиҳандаи липид, фибратҳо, бахусус fenofibrate, таъсири иловагии зидди илтиҳобӣ доранд ва сатҳи кислотаи пешобро дар плазма кам мекунанд. Дар яке аз таҳқиқоти аввалини доруҳои синфи фибратҳо, гемфиброзил, HHS, 135 беморони гирифтори диабети навъи 2 ширкат карданд. Дар гурӯҳи муолиҷаи фаъол, шумораи ҳодисаҳои SS нисбат ба гурӯҳи плацебо 60% камтар буд, аммо аз сабаби хурд будани ҳаҷми намуна, фарқият аз ҷиҳати оморӣ муҳим набуд. Тадқиқоти VA-HIT дорои беморони дорои сатҳи пасти холестирини LDL мебошад, 769 бемор гирифтори диабети навъи 2 мебошанд, ки тақрибан сеяки шумораи умумии беморонро (2531 нафар) ташкил медиҳад. Дар ин гурӯҳ фарқияти шумораи ҳодисаҳои SS дар байни онҳое, ки гемфиброзил ва плацебо мегиранд, 24% буд ва аз ҷиҳати омор муҳим буд (p = 0.05).

Тадқиқотҳои FIELD ва ACCORD бо фенофибрат далелро тасдиқ карданд, ки коҳиши назарраси хатари асабҳои CC метавонад танҳо дар гурӯҳи одамони дорои вазнини THG ва холестирини HDL паст бошад. Онҳо коҳишёбии назарраси ҳам вазнинии макро- ва микроваскулярии диабетро қайд карданд. Масалан, дар омӯзиши FIELD, дар гуруҳи фаъоли табобати ретинопатияи ретинапсия ба таври назаррас (79%) мушоҳида шудааст ва талабот ба коагулясияи лазерӣ 37% коҳиш ёфтааст. Тағироти шабеҳ дар нефропатияи диабетикӣ ва невропатия ба назар мерасид. Хатари инкишофи нефропатияи диабетикӣ 18% ва прогрессив протеинурия 14% коҳиш ёфтааст. Дар зери таъсири терапияи фенофибратсия, басомади ампутатсияи ғайритаватикӣ аз сабаби пойҳои диабетикӣ 47% кам шуд. Бояд қайд кард, ки камшавии басомади ҳама мушкилиҳои микроваскулярии диабети қанд, новобаста аз назорати гликемикӣ, фишори хун ё намуди липидҳо, мушоҳида шудааст. Механизми ин таъсир метавонад аз хосиятҳои зиддиилтиҳобӣ ва антиоксидантии фенофибрат вобаста бошад ва омӯзиши минбаъдаро тақозо мекунад. Ҳамин тариқ, истифодаи фибратҳо дар баробари истифодаи статинҳо дар табобати DLP дар беморони гирифтори диабети навъи 2 асоснок аст.

Дар сатҳи TG на бештар аз 4,5 ммоль / л, маводи аввалини интихобшуда доруи статин аст ва ҳангоми нигоҳ доштани эълони THG (аз 2.3 ммоль / л), доруи дуюм, фенофибрат ба табобат илова карда мешавад. Агар сатҳи ТГ аз 4,5 ммоль / л зиёд бошад, ҳамзамон истифодаи статин ва фенофибрат 17, 18 мумкин аст, ки истифодаи табобати якҷояшудаи коҳишдиҳандаи липидҳо дар назди духтур ӯҳдадориҳои муайянро оид ба назорати мунтазами бехатарии терапия мегузорад. Ҳангоми якҷоя кардани статин ва фиброл фаъолияти креатин фосфокиназаро назорат кунед

(CPK) ҳар 3 моҳ гузаронида мешавад. соли аввали терапия, новобаста аз он, ки бемор шикоятҳои дардҳои мушакҳо ва заъф дорад. Он ҳамчунин бояд ҳар 6 моҳ бошад. назорат кардани сатҳи аланин аминотрансфераза (ALT) ва сатҳи креатинин. Дар робита ба ин, мехоҳам қайд кунам, ки фаъолияти ALT ва CPK бояд пеш аз оғози терапияи пастравии липидҳо арзёбӣ карда шаванд, аммо ин барои ҳама беморон дуруст аст, на танҳо ба беморони диабет. Илова бар ин, бояд дар хотир дошт, ки истифодаи якҷояи гемфибросил бо ҳама статинҳо бо сабаби хатари баланди аксуламалҳои манфӣ бо хусусиятҳои фармакокинетикии ин дору 8, 9 манъ аст.

Алгоритмҳои расондани ёрии махсуси тиббӣ барои беморони гирифтори диабет статинҳоро барои беморони гирифтори диабети навъи 1 ва навъи 2 ҳангоми мавҷудияти хатари хеле баланд ё агар сатҳи холестирини LDL ва TG ба даст наоранд

Бо дарназардошти аҳамияти бечунучарои терапияи липидҳо барои кам кардани хатари ҳодисаҳои SS дар беморони гирифтори диабети навъи 2, мехостам қайд кунам, ки озмоишҳои васеи тасодуфӣ аҳамияти

назорати гликемикӣ дар паст кардани хатари пешравии вазнинии рагҳо дар ин гурӯҳи беморон 19, 20, 21.

Дар аксари ҳолатҳо беморони гирифтори диабети навъи 2 бояд ҳамчун хавфи хеле баланди дилу рагҳо тасниф карда шаванд.

Дислипидемияи дуюмдараҷа дар беморони гирифтори диабет хусусиятҳои худро дорад: сатҳи баланди триглицеридҳо бо сатҳи пасти холестирини HDL, инчунин зиёдшавии таркиби LDL зиччи хурд.

Ҳамчун ҳадафи табобати дислипидемия дар беморони гирифтори диабети навъи 2, илова бар сатҳи холестирини LDL, шохиси ғайри HDL-C метавонад истифода шавад.

Синфи асосии маводи мухаддир, ки барои беморони гирифтори диабети навъи 2 тавсия дода мешавад, статинҳо, асосан аторвастатин ва роз-вастатин мебошанд.

Илова ба статинҳо, ингибиторҳои азхудкунии холестеринро аз эсетимибе метавон истифода бурд ва фенофибратро барои коҳиш додани триглицеридҳо ва пешгирии мушкилии микроваскулярӣ дар беморони типи 2 диабет истифода бурд. ф

1. Атласи диабети IDF, нашри 7, 2015. http // www. diabetatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Тавсияҳои клиникӣ: "Алгоритмҳои ёрии махсуси тиббӣ барои беморони гирифтори диабет", 7, 2015, таҳрири II. Дедова, М.В. Шаш-ковой.

3. Юсуф С., Ҳоккен S, Оунпуу С ва дигарон. Тадқиқотчиёни INTERHEART. Таъсири омилҳои эҳтимолан тағйирёбандаи хатар ба алоқаманд бо инфаркти миокард дар 52 марказ (Тадқиқоти INTERHEART): омӯзиши ҳолатҳои мушаххас. Лансет, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY ва дигарон. Диабет ва фавт пас аз синдромҳои шадиди коронарӣ. ЛАМА, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Красильникова Е.И., мусоид Ю. В., Шляхто Е.В. Нақши инсулин дар рушди атеросклероз. Дар китоб. Атеросклероз Масъалаҳои патогенез ва терапия. SPb. 2006: 137-163.

6. Глинкина И.В. Табобати ихтилоли мубодилаи моддаҳо дар диабети намуди 2. Духтури ташрифоваранда, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. Гиперапиглицеридемии гиперапоБ дар намуди 2 диабети қанд. Нигоҳубини диабет, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Дастурҳои ESC / EAS оид ба идоракунии дислипидемия. Гурӯҳи корӣ оид ба идоракунии дислипидемияи Ҷамъияти Аврупоии Кардиология (ESC) ва Аврупо

Ҷамъияти атеросклерозӣ (EAS). Атеросклероз. 2011, 217: S1-S44.

9. Ташхис ва ислоҳи ихтилолҳои мубодилаи моддаҳо дар пешгирӣ ва табобати атеросклероз, Тавсияҳои Русия (нусхаи V). Атеросклероз ва дислипидемия, 2012, 4.

10. Тавсияҳо барои диабети қанд, диабетит ва бемориҳои дилу раг. Гурӯҳи кории Ҷамъияти Аврупо оид ба кардиологияи диабет, пешгирии диабет ва бемориҳои дилу рагҳо дар ҳамкорӣ бо Ассотсиатсияи Аврупо оид ба омӯзиши диабет (EASD). Маҷаллаи Кардиологии Русия, 2014, 3 (107): 7-61.

11. Квитерович П.О. Дислипидемия дар гурӯҳҳои махсус. Дислипидемия, 2010: 124.

12.2013 Дастури АКС / AHA оид ба табобати холестирини хун барои коҳиш додани хатари атеросклеротикӣ дар дилу рагҳо дар калонсолон: гузориши Коллеҷи Кардиологии Амрико / Ассотсиатсияи Амрикоии Дили Дастур оид ба амалӣ. Тираж, 2014, 129, 25 (Замимаи 2): 1-45.

13. Ҷонс PH, Дэвидсон М.Х., Штейн Е.А. ва дигарон. Муқоисаи самаранокӣ ва бехатарии розуваттатин ва аторвастатин, симвастин ва правастатин аз рӯи вояиҳо (санҷиши STELLAR). Амери. Ҷ. Кардиол., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Уразгилдеева С.А. Табобати гиполипидемӣ дар амалияи як табиби умумӣ дар амбулаторӣ. Машварати тиббӣ дар клиника. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Нақши табобати якҷоя дар дислипидемияи диабетикӣ. Curr. Кардиол. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Ких А, Симес Р.Ҷ, Бартер П ва дигарон. Таъсири терапияи фенофибратсияи дарозмуддат ба рӯйдодҳои дилу раг дар 9795 нафар бо намуди 2 диабет (омӯзиши FIELD): озмоиши тасодуфии назоратшаванда. Лансет, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Home P, Mant, Diaz J, Тернер C. Гурӯҳи рушди дастурамал. Идоракунии намуди 2 диабет: шарҳи роҳнамои навшудаи NICE. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Намуди 2 диабети калонсолон: менеҷмент. Дастури NICE Нашр: 2 декабри соли 2015. хуб. org.uk/guidance/ng28.

19. Гурӯҳи омӯзиши дурнамои диабет (UKPDS). Назорати пуршиддати глюкоза бо сулфанилур ё инсулин дар муқоиса бо табобати анъанавӣ ва хатари мураккаб дар беморони гирифтори 2 диабет (UKPDS). Лансет, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Ассотсиатсияи гемоглобин A1C бо бемориҳои дилу раг ва фавт дар калонсолон: Тадқиқоти аврупоии таҳқиқи саратон дар Норфолк. Энн. Интернат. Med, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Харди Д.С., Ҳоелшер Д.М., Арагаки ва дигарон. Ассотсиатсияи шохиси гликемикӣ ва сарбории гликемикӣ бо хатари бемории тасодуфии дил дар байни сафедпӯстон ва амрикоиҳои африқоии дорои диабети навъи 2 ва бидуни намуди 2: хавфи атеросклероз дар омӯзиши ҷомеаҳо. Энн. Эпидемиол., 2010, 20 (8): 610-616.

Инибиторҳои редуктати HMG-COA (статинҳо)

Ҳамчун синф, ин доруҳо ба осонӣ таҳаммул карда мешаванд ва дар паст кардани холестирини LDL самаранок мебошанд ва аз ин рӯ имрӯз онҳо дар табобати гиперлипидемия маъмуланд.
Ловастатин, симвастатин ва правастатин метаболитҳои занбӯруғҳо ё ҳосилаҳои ин метаболитҳо мебошанд. Дар ҳоле ки флувастатин, аторвастатин ва розувастатин моддаҳои синтетикӣ мебошанд. Ловастатин ва симвастатин «ҷонибдори маводи мухаддир» мебошанд, зеро онҳо фаъолияти доруҳоро танҳо пас аз гидролиз дар ҷигар оғоз мекунанд. Доруҳои боқимонда аллакай дар шакли фаъол ворид карда мешаванд.
Механизми амал. Инибибторҳои HMG-CoA ингибиторҳои асосии синтези холестиринро бозмедоранд, редуктаз HMG-CoA инчунин истеҳсоли Apo B100-ро, ки дорои липопротеинҳо мебошанд, ба миён меорад ва ресепторҳои LDL-ро ҳавасманд мекунанд. Дар натиҷа, таркиби плазми холестирин LDL ва триглицеридҳои VLDL якбора паст мешавад, хусусан дар беморони гирифтори диабети навъи 2.
Фармакокинетика Абсорбсияи меъдаю рӯдаи ин доруҳо аз 30% (atorvastatin) то> 90% (флувастатин) фарқ мекунад. Ҳамаи статинҳо дар ҷигар дар ҳудуди 50% (правастатин) - 79% (симвастатин) мубодилаи мешаванд. Статинҳо асосан дар шакли протеин хориҷ карда мешаванд (> 80%), ба истиснои правастатин, ки протеини онҳо аз 50% камтар аст. Ловастатин, симвастатин ва аторвастатин дар системаи цитохромии P450 тавассути фермент CYP3A4 метаболизм карда мешаванд ва флувастатин ва розувастатин субстратҳо барои ферментҳои CYP2C29 мебошанд, гарчанде ки розувастатин асосан бетағйир бароварда мешавад. Тозакунии правастатин тавассути сулфатсия ва тавассути протеини интиқоли органикии анионии ҷигар ба амал меояд, ки барои гирифтани гардиши статинҳо аз муомилот масъул аст. Ҷигар макони асосии бартараф кардани статинҳо мебошад. Хуруҷи қавии гурдаҳо танҳо барои правастатин хос аст, аммо ҳангоми нокомии гурда сатҳи правастатин дар хун зиёд намешавад, зеро он сатҳи баланди бартарафкуниро дар ҷигар дорад. Сатҳи ловастатин ва розувастатин дар беморони пешоб баланд мешавад. Азбаски ихроҷи пасттарин гурда ба аторвастатин хос аст (70 мг%).

Таъсири асосии таъсири статинҳо миозит аст, ки хеле кам инкишоф меёбад.

1 ҳолат / 2000 бемор. Гарчанде статинҳо ба доруҳои гепатотоксикӣ тааллуқ надоранд, аммо афзоиши мӯътадили тестҳои гепатикро дар пасманзари онҳо мушоҳида кардан мумкин аст ва аз ин рӯ, вазифаи ҷигарро пеш аз таъин кардани статинҳо бояд тафтиш кард. Статинҳо ба мубодилаи карбогидрат таъсир намерасонанд.
Статинҳо ҳангоми ҳомиладорӣ ва синамаконӣ хилофианд. Дар пиронсолон табобат бояд аз ҳадди аққали ҳадди аққал гузаронида шавад, зеро имконпазир аст, ки ҳассосияти онҳоро баланд бардоред.
Таъсири иловагӣ. Таъсири иловагии тараф артралгия, диспепсия, қабз ва дарди шикамро дар бар мегирад. Ҳодисаҳои камёби миопатияи шадид ва рабдомиолиз, ки бо дарди шадиди мушак ҳамроҳ буданд, тавсиф карда мешаванд. Ҳангоми табобати статин камтар аз гепатотоксикализм ба назар мерасад.

Севестественные кислотаҳо

Қатронҳое, ки дар рӯдаҳо кислотаҳои safra, ки секвестрентҳои кислотаи saf (SCFA) номида мешаванд, дар LDL-C то 15-30% кам мешаванд ва ҳамзамон ба консентратсияи HDL таъсир мерасонанд. SCFAs метавонанд триглицеридҳоро зиёд кунанд. Ассотсиатсияи диабети амрикоӣ SCFA-ро як табобати муҳим барои дислипидемия дар беморони гирифтори диабет эътироф кардааст ва таъсири HDL паст кардани онҳо бо ингибиторҳои HMG-CoA редуктаз (статинҳо) синергетикӣ мебошад. Доруи ин силсилаи Колесевелам сатҳи HbAlcро дар T2DM ба таври муассир коҳиш медиҳад - 0.5% аз плацебо. Дар робита ба ин, дар моҳи январи соли 2008, чархи аз ҷониби FDA ҳамчун дигар доруи зидди антибиотикӣ эътироф карда шуд.
Механизми амал. SKHK кислотаи өтро дар рӯда банд мекунад ва азхудкунии онҳоро бозмедорад. Пастравии консентратсияи safra ферментҳои герпес 7-алфа-гидроксилазаро ба вуҷуд меорад, ки барои мубодилаи холестерин ба кислотаи saf масъул аст. Афзоиши гардиши холестирин ба кислотаи өт, дар навбати худ, ретсепторҳои LDL-ро ҳавасманд мекунад, ки тозакунии LDL-ро аз хун зиёд мекунад. Дар натиҷа, SCFA холестирин, LDL, apolipoprotein B-ро коҳиш медиҳад ва консентратсияи HDL-C-ро зиёд мекунад. Механизме, ки дар зери таъсири SCFA паст шудани гликемия ба вуҷуд меояд, ҳанӯз маълум нест.
Фармакокинетика SKHK то ҳадди аққал азхуд карда мешаванд ва самараи худро дар сатҳи рӯдаҳо нишон медиҳанд. Таъсири табобатӣ аз дараҷаи пастшавии холестирин вобаста аст ва пас аз чанд ҳафта пайдо мешавад.
Таъсири байниҳамдигарии маводи мухаддир. SKHK ба азхудкунӣ ва дараҷаи истеъмоли бисёр доруҳо, аз ҷумла сульфаниламидҳо, антиконвульсантҳо, зиддиаритмиявӣ ва контрасептивҳои даҳонӣ таъсир мерасонад. Дар ҳар сурат, агар дору "доираи амали тангии терапевтӣ" дошта бошад, онро 4 соат қабл аз қабули SCFA ё 4 соат пас аз гирифтани SCFA гирифтан лозим аст.
Самаранокии табобатӣ, норасоиҳо ва таъсири тараф. SKHK барои аз байн бурдани гиперхолестеринемия истифода мешавад, аммо азбаски онҳо метавонанд зиёдшавии триглицеридҳоро ба вуҷуд оранд, ин нишондиҳандаи мубодилаи чарбуҳо бояд минбаъд назорат карда шавад. Бо ҳамин сабаб, SCLC набояд ба беморони гирифтори гипер-триглицеридемияи мавҷуда таъин карда шавад. Аз сабаби пайдоиши қабз дар беморони гирифтори SCFA, ин таъсири тараф метавонад мушкилоти мушаххас барои беморони гирифтори диабет бошад. Аз сабаби таъсири собитшудаи гипогликемикӣ, барои чархҳои чархдор диабети навъи 2 тавсия дода мешавад. Мӯҳлати вақт - пешгирӣ аз гирифтани сульфаниламидҳо ва дигар доруҳо, риояи фосилаи ҳарсоата пеш аз 6 соат ва пас аз гирифтани SCFA, барои бисёриҳо мушкилот оварда метавонад.
Таъсири асосии паҳлӯи SCFA ин қабзият ва диспепсия аст. Миалгия, панкреатит, шадидшавии геморрой, варамкунӣ ва афзоиш ёфтани ферментҳои ҷигар низ мушоҳида карда шуданд.
Истифодабарӣ ва маҳдудиятҳо. SKHK дар беморони гирифтори сангҳо дар меъда, монеаи пурраи билярӣ ё меъдаву рӯда меъда доранд ва барои беморони дорои триглицеридҳои баланд дар хун эҳтиёткор будан лозим аст.

Ҳосилаҳои кислотаи нахӣ (фенофибрат ва гем-фибросил) алфа агонистҳои PPAR мебошанд ва ба мубодилаи липид таъсири равшан доранд ва хатари рӯйдодҳои дилу рагро коҳиш медиҳанд. Онҳо барои табобати дислипидемия дар беморони гирифтори диабет тавсия дода мешаванд. Умуман, дар беморони гирифтори диабет, фибролҳо триглицеридҳоро 35-50%, LDL-C 5-20% коҳиш медиҳанд ва HDL-C-ро 10-20% зиёд мекунанд. Фенофибрат ҳамчун алтернатива барои табобати баландкардашудаи LDL-C дар беморони диабетӣ ҳисобида мешавад, ки дар онҳо статинҳо сатҳи ҳадафи липидро таъмин карда наметавонанд ва ҳангоми истифодаи статинҳо синергетикӣ доранд.

Механизми амал. Бо фаъол кардани PPAR-a, фибролизатсияи мубодилаи липидҳоро ба таври зерин тақсим мекунад:

баланд бардоштани синтези липопротеини липаз,
афзоиши синтези apo A-I ва apo A-P, ки сафедаҳои асосии HDL мебошанд,
афзоиши синтези ABC-A1, ки ба ҷараёни холестирин ба apo A-1 дар раванди биогенези HDL мусоидат мекунад,
apo A-C, ингибиторе аз липопротеини липаз ва коҳиши apo A-V, ки синтезашон сатҳи липопротеинҳои бойи TG-ро коҳиш медиҳад,
кам кардани ифодаи сафедаи азхудкунии холестеролро ба камшавӣ (Nieman-Pick C1-ба мисли 1).

Илова бар таъсироти дар боло зикршуда, эфирҳои бародари липогенезии ҷигарро тавассути пайвастшавӣ бо ресепторҳои гепати X (PCR) коҳиш медиҳанд ва липогенези миёнаравии ПГР-ро манъ мекунанд. Ғайр аз он, ба ғайр аз таъсир ба мубодилаи мубодилаи липидҳо, фибратҳо метавонанд тавассути механизмҳои зерин таъсири антитерогенӣ дошта бошанд:

fenofibrate сатҳи протеини C-реактивӣ, интерлейкин 6 ва липопротеинҳои фосфолипазаи А2-ро коҳиш медиҳад, се марзи илтиҳоб,
fenofibrate фаъолияти протеази металлии матритсаро коҳиш медиҳад ва метавонад устувории тромбоситро баланд бардорад,
fenofibrate, аммо эҳтимолан дигар ҳосилаҳои кислотаи фибрикӣ нестанд, синтези синтези эндотелиаи N0-ро инкишоф медиҳанд,
Ҳосилаҳои кислотаи фибринӣ болоравии ингибиторҳои намуди 1-и плазминогенро фаъол мекунанд, ки бо инсулин ташвиқ карда мешаванд, ки фаъолияти фибринолитикиро дар T2DM беҳтар мекунад, ки бо гиперинсулинемия хос аст.

Фенофибрат назар ба гемфиброзил самарабахштар аст, сатҳи LDL-C-ро дар беморони сатҳи ибтидоии LDL паст мекунад ва сатҳи холестиринро, ки ба HDL-C дар беморони гирифтори гипертриглицеридемия дохил намешавад коҳиш медиҳад. Фенофибрат барои коҳиш додани сатҳи LDL дар беморони дорои TG кам муфид аст, вақте ки самарабахшии статинҳо, кислотаи никотинӣ ва SCFA пайдо карда шуданд. Фенофибрат дараҷаи кислотаи пешобро коҳиш медиҳад ва ихроҷи ura-tov-ро зиёд мекунад.
Таъсироти байниҳамдигарӣ бо дигар доруҳо. Умуман, фибратҳоро бояд бо статинҳо эҳтиёткорона истифода бурд, зеро ин хатари миопатия ва рабдо-миолизро зиёд мекунад. Азбаски фибратҳо ба альбумин сахт пайванданд, онҳо таъсири варфаринро баланд мебардоранд.
Самаранокии табобатӣ, норасоиҳо ва таъсири тараф. Самаранокии клиникии фибратҳо дар як қатор таҳқиқоти клиникӣ омӯхта шудааст. Дар асоси маълумоти гирифташуда хулосаҳои зеринро гирифтан мумкин аст:

Таҳлили ретроспективии маълумоти NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) нишон дод, ки бартариҳои калон барои гемфиброзил дар гурӯҳи муайяни хатарнок ҳастанд: онҳое, ки дар айни замон коэффисиенти хеле баланди холестерол-LDL / холестерин-HDL (> 5) ва сатҳи TG> 200 мг% доранд. Дар ин гурӯҳ 71% кам шудани хатари СПкСк рух дод,
дар таҳқиқоти VA-HIT (Ветеранҳо ба HDL Interventin Trial дохил мешаванд), дар айни замон, самаранокии баланди гемфиброзил барои дараҷаҳои гуногуни мубодилаи вайроншавии карбогидратҳо нишон дода шудааст - аз таҳаммулпазирии беэътибор то диабети ошкор,
дар омӯзиши DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) фенофибрат дар беморони гирифтори диабети навъи 2 боиси сусттар шудани атеросклероз гардид, ки он ангиографӣ нишон дода шуда буд.

Дар асоси маълумотҳои бадастомада, мувофиқи мақсад будани табобати беморони гирифтори диабети навъи 2 бо фибратҳо исботшуда ҳисобида мешавад. Имрӯз, статинҳои диабет интихоби аввалинанд. Фибрастҳо бояд ба онҳое, ки статинро таҳаммул намекунанд ё дар қисми табобати муштарак дар беморони гирифтори гиперлипидемияи шадид бо LDL-C баланд карда шаванд. Гузашта аз ин, дар якҷоягӣ, бартарӣ дар байни фибратҳо ба fenofibrate дода мешавад.
Фибратҳо (хусусан фенофибрат) инчунин барои паст кардани сатҳи LDL дар беморони сатҳи ТГ хеле кам истифода мешаванд, аммо барои ин мақсад ба доруҳои дигар синфҳо - статинҳо, кислотаи никотинӣ ва SCFA афзалият дода мешавад.
Барои ба даст овардани самараи максималӣ, табобат бо фибратҳои то 3-6 моҳа лозим аст.
Азбаски фибратҳо хатари пайдоиши холелитиазро зиёд мекунанд, онҳоро ба беморони диабети қанд, ки аз сабаби невропатияи диабетикии диабетикии дорои қобилияти пастшавандаи рӯдаҳо таъин карда намешавад.
Фибрастҳоро асосан гурдаҳо бартараф мекунанд ва аз ин рӯ ба сатҳи прогресс дар беморони гирифтори нефропатияи диабет ва инчунин дар беморони калонсол диққати махсус бояд дод. Фибрастҳо барои занони ҳомиладор ва ҳангоми ширдиҳӣ таъин карда намешаванд.
Ғамхории меъдаву рӯда яке аз таъсири маъмултарини табобати фибратӣ ба шумор меравад, ки диспепсия, дилбеҳузурӣ, кайкунӣ, қабз ё дарунравӣ, дарди шикам ва ташаккули зиёдтари газро дар бар мегирад. Дар 2-3% беморон, доначаҳои пӯст пайдо мешаванд. Таъсирҳои иловагии системаи асаб, ба монанди чарх задани хоб, хоболудӣ, чашми намоён, невропатияи периферӣ, депрессия, ихтилоли либидо ва вайроншавии эректилӣ дар баробари табобат бо гемфиброзил инкишоф меёбанд.

ACID NICOTIC (Ниацин)

Ниацин (ниацин, никотинамид) витамини (B3, PP) буда, дар 50 соли охир барои табобати гиперлипидемия истифода мешавад. Дар вояи калон, ки аз талаботи муқаррарии рӯзона зиёд аст, аз як тараф, ниацин сатҳи плазмаи VLDL ва LDL-ро коҳиш медиҳад ва аз тарафи дигар сатҳи HDL-ро афзоиш медиҳад. Ин ягона доруи ги-полипидемикӣ мебошад, ки сатҳи липопротеинро (а) паст мекунад. Бо вуҷуди ин, доираи васеи таъсири тараф истифодаи онҳоро душвор мегардонад.
Ниацин ҳамчун хати аввали табобат барои гипертриглицеридемия ва / ё LDL-C бо сатҳи пасти HDL-C тавсия дода мешавад. Дар ин ҳолат, ниацинро бо статинҳо, SCFA ё ezetimibe якҷоя кардан мумкин аст.
Механизми амал. Ниацин ба мубодилаи метаболизми apo-lipoprotein B (apo B, ки дорои lipoproteins B), инчунин HDL мебошад. Бо фаъол кардани ресепторҳои GPR109A дар адипитсит, ниацин пастшавии сАМС-ро ба вуҷуд меорад, ки боз боиси паст шудани сатҳи липазаи ҳассос ба гормонҳои матоъ мегардад. Дар натиҷа, гидролизи ТГ ва сафарбаркунии кислотаҳои равғанӣ аз бофтаи равған кам мешаванд. Ин воридшавии кислотаҳои озоди равғаниро (FFAs) ба ҷигар коҳиш медиҳад, ки зерқимати калидӣ барои ташаккули ТГ дар LDL мебошанд. Ғайр аз он, ниацин сатҳи TG-ро тавассути ҷилавгирӣ аз фаъолнокии дигрицерол acyl transferase 2, ферментҳои калидӣ дар синтези триглицерид паст мекунад.
Дар хотир доред, ки бета-гидроксиббутират як зеризаминии табиӣ барои GPR109A мебошад ва аз ин рӯ фаъолсозии GPR109A муқовимати баданро ба рушди кетоацидоз афзоиш медиҳад.
Таъсир ба липопротеинҳои apo B ба воситаи амали кислотаи никотинӣ дар синтези VLDL миёнаравӣ мешавад. Ниацин истихроҷи ҷигари VLDL-ро коҳиш медиҳад, ки он асосан бо кам шудани ҷараёни FFA аз бофтаи равған ба ҷигар алоқаманд аст. Ғайр аз он, ниацин синтези TG-ро бозмедорад ва деградатсияи ҳуҷайраҳои apo B дар гепатоцитҳоро тақвият медиҳад. Дар тадқиқотҳои клиникӣ, пастшавии сатҳи VLDL танҳо ҳангоми коҳиш ёфтани TG ба қайд гирифта шуд. Азбаски LDL метаболит аз VLDL аст, бинобар ин коҳиши истеҳсоли VLDL бо коҳишёбии сатҳи LDL дар хун ҳамроҳӣ мешавад.
Ғайр аз он, тавассути механизми миёнарави простагландин, кислотаи никотинӣ синтези рецепторҳои рӯизаминии макрофаги CD36-ро, ки дар оксидшавии LDL иштирок мекунад, тақвият медиҳад.
Ниацин сатҳи HDL-C-ро нисбат ба дигар доруҳои тағирёбандаи липид зиёд мекунад ва ин бо коҳишёбии клиринги HDL вобаста аст, ки дар навбати худ метавонад оқибати коҳиши ТГ дар хун бошад.
Ниацин синтези ABC-A1-ро, ки таҳвилгари асосии дохили ҳуҷайра дар марҳилаи аввали интиқоли холестерин аст, ташвиқ мекунад.
Пас niacin:

раҳо шудани FFA -ро аз бофтаи равған манъ мекунад,
фаъолияти липопротеини липазро зиёд мекунад,
синтези триглицеридро коҳиш медиҳад,
камшавии интиқоли триглицеридҳои VLDL,
липолизро манъ мекунад.

Фармакокинетика Ниацин зуд ва пурра дар меъда ва рӯдаҳои хурд ҷаббида мешавад. Консентратсияи баландтарин дар хун 45 дақиқа пас аз воридшавӣ мушоҳида мешавад ва 4-5 соат пас аз воридшавӣ дароз карда мешавад. Вазодилатсия пас аз гирифтани ниацини дарозмуддат 20 дақиқа рух медиҳад ва тақрибан як соат давом мекунад. Тақрибан 12% ниацин дар пешоб бетағйир хориҷ карда мешавад, аммо агар миқдори дозала аз 1000 мг зиёд бошад, равандҳои метаболикии ниацин дар бадан тофта мешаванд ва он бо миқдори калон бо пешоб хориҷ карда мешавад. Ниацин асосан дар ҷигар, испурч ва бофтаи чарбу ҷамъ мешавад.
Таъсири байниҳамдигарии маводи мухаддир. Вақте ки ниацинро бо статинҳо гирифтааст, рабдо-миолиз камёб мешавад. Азбаски ниацин бо SCFA алоқаманд аст, фосилаи байни ниацин ва SCFA бояд пас аз гирифтани SCFA 1 соат пеш аз 4-6 соат бошад. Азбаски ниацин тавсеаи рагҳои хунро таъмин менамояд, он метавонад таъсири гипотензияи доруҳоеро, ки рагҳои хунро васеъ мекунанд - нитратҳо ва блокаторҳои канали калсий, афзоиш диҳад.

Низоми маводи мухаддир, вояи ва табобат
НИКОТИНАМИД (НИКОТИНАМИД) - вояи аввалия 100 мг 2 бор дар як рӯз, ҳар ҳафта 100 мг зиёд мешавад, то он вақте ки вояи дона 500 мг 2 бор дар як рӯз. Минбаъд, барои ноил шудан ба нишондиҳандаҳои мақсадноки табобат, вояи 500 мг титр карда мешавад. Микдори он метавонад ба 4 г / рӯз расад, аммо одатан 1500 мг / рӯз кифоя аст. барои нест кардани гипертриглицеридемия. Агар ягон сурхшавии намоёни пӯст ба вуқӯъ ояд, пас 1 соат қабл аз ниацин, аспирин дар миқдори камтарин таъин карда мешавад.
Ниацини дарозмӯҳлат дар таблетаҳои 500, 750 ва 1000 мг мавҷуд аст. Микдори аввала 500 мг аст, ки дар ҳар 4 ҳафта 500 мг зиёд мешавад. Микдори нигоҳдорӣ 1-2 г дар як рӯз аст. Максимум 2 г / рӯз аст.

Самаранокии клиникӣ. Дар як вояи 3-4 г дар як рӯз, кислотаи никотинӣ ба сатҳи липопротеинҳо ба таври зайл таъсир мерасонад:

сатҳи LDL-C-ро 20-30% коҳиш медиҳад;
сатҳи ТГ-ро то 20-50% коҳиш медиҳад;
сатҳи HDL-C-ро 25-50% зиёд мекунад;
липопротеин (a) -ро 30% коҳиш медиҳад.

Нисбати самаранокии клиникӣ, ки бо назардошти нуқтаи ниҳоӣ, ки барои арзёбии атеросклероз қабул карда шудааст, кислотаи никотинӣ коҳиш медиҳад:

шумораи умумии фавт
фавти дилу раг,
басомади инфаркти миокард.

Таъсироти иловагӣ, пешгирӣ. То ба 30% беморон натавонистанд ниацинро бо таъсири паҳлӯҳои он таҳаммул кунанд: сурх, хушкӣ, ихтиоз ва нутқашон ба пӯст, асантози сиёҳ, гастрит, захми пепсикӣ, гепатит, дарди шикам, зиёдшавии кислотаи пешоб, gout, муқовимати инсулин, гипергликемия, гипотензия ва аз даст додани тафаккур (на аксар вақт), аритмияи атриалӣ (зуд-зуд) ва амблиопияи заҳролуд (хеле кам).
Бо қабули миқдори ками аспирин ё дигар ингибиторҳои простагландин (ибупрофен 200 мг), ки 30 дақиқа пеш аз ниацин таъин карда мешавад, камшавии сурхро коҳиш медиҳад. Таъсири иловагиро кам кардан мумкин аст, агар табобат аз вояи ҳадди аққал сар шавад, дору бо хӯрок қабул карда мешавад, аммо на бо нӯшокиҳои гарм. Ғайр аз он, тавсия дода мешавад, ки табобатро бо доруи дарозмуддат оғоз намуда, ба як тӯлонӣ гузаред, танҳо агар сурхак тоқатнопазир бошад ва бо роҳи ингибитор простагландин бартараф карда нашавад. Дар заминаи табобат бо кислотаи дарозмуддати никотинӣ, фарорасии сурхшавӣ пешгӯӣ намешавад, аксар вақт дарди шикам ва гепатит вуҷуд дорад.
Беморони дорои метоболизияи карбогидратҳои барвақт (гиперишемияи рӯзадорӣ, NTG) ҳангоми табобат бо ниацин метавонанд диабети аз ҳад зиёди диабети қанд инкишоф ёбад ва беморони гирифтори диабети барзиёд метавонанд миқдори зиёди доруи шакар пасткардашударо талаб кунанд, гарчанде ки HbAlc ба таври назаррас зиёд намешавад. Ғайр аз он, зиёдшавии гликемия ба кам шудани басомади ҳодисаҳои дилу раг дар зери таъсири ниацин таъсир намерасонад.
Ниацин ба беморони гирифтори вайроншавӣ ё шарҳи сусти функсияи ҷигар, захми фаъоли пептизӣ, ҳангоми ҳомиладорӣ ва ширмакконӣ, то 16-сола ва бо вайроншавии функсияи гурда, манъ аст.

OMEGA-3 FATTY ACIDS
Доруҳои ин синф аз кислотҳои равғании омега-3 (EFAs) - eicosopentaenoic (EPA) ва кислотаи docosahexaenoic (DHA) иборатанд ва барои паст кардани гипертриглицеридемия истифода мешаванд. Бо вуҷуди ин, таъсири мусбати онҳо бо таъсир ба сатҳи триглицеридҳо маҳдуд намешавад ва муайян карда шудааст, ки онҳо таъсири зидди атрогенӣ доранд ва хатари инкишофи бемории ишемияи дил ва марги ногаҳонии аритмогениро коҳиш медиҳанд. Дар натиҷа, Ассотсиатсияи Кардиологии Амрико тавсия дод, ки ба одамони гирифтори бемориҳои дилу рагҳо EPA плюс DHA дар як рӯз 1 г истеъмол кунанд. Инчунин муайян карда шуд, ки ин кислотаҳо таназзули мушакҳо, деменцияро вобаста ба синну сол пешгирӣ мекунанд ва инчунин дар баъзе шароити депрессия таъсири мусбӣ доранд.
Дар диабети қанд, онҳо барои табобати гипертриглицеридемияи тобовар тавсия дода мешаванд ва ба таври васеъ ҳамчун табобати иловагӣ барои статинҳо истифода бурда мешаванд, зеро онҳо дар T2DM триглицеридҳо ва муқовимати инсулинро коҳиш медиҳанд.
Механизми амал ва самаранокии клиникӣ. Гумон меравад, ки WFAs ба синтези VLDL ва триглицеридҳо дар ҷигар таъсир мерасонанд. Гузашта аз ин, онҳо ба триглицеридҳо то ҳадди аксар таъсир мерасонанд ва дар заминаи вояи 3-6 г дар як рӯз, сатҳи ГТ 25-50% коҳиш меёбад. Мисли гемфиброзил, WFA метавонад LDL ва холестиринро ба 10%, хусусан дар одамоне, ки дислипидемияи омехта доранд, зиёд кунад. HDL OZHK таъсир намерасонад. Таъсири мусбати WFA ба фишори систоликӣ дар шахсони табобаткардаи гипертония артериалӣ тавсиф карда мешавад.
Бо T2DM, баландшавии мӯътадил дар LDL ва холестирин ба назар мерасид. Дар T2DM, OZHK одатан ҳамчун иловаи табобати статин дар ҳолати гипертриглицеридемияи тобовар ва коҳиш додани муқовимати инсулин истифода мешавад.
Фармакокинетика OZHK баъди маъмурият зуд азхуд мешавад ва дар бадан паҳн карда мешавад. Кислотаҳои равғанӣ ҳангоми оксиди метаболикӣ ба CO2 ва об хориҷ карда мешаванд.
Таъсироти байниҳамдигарӣ бо дигар доруҳо. Азбаски WFAs якҷоякунии тромбоцитро қатъ мекунанд, ҳангоми таъин кардани антикоагулянтҳо, тромболитикҳо ва ингибиторҳои тромбоситҳо бояд диққати махсус дода шавад. Аҳамияти клиникии ин ҳамкории эҳтимолӣ номаълум аст.
Омодагӣ, миқдор ва режими табобат. Микдори муқаррарии WFA дар капсулаҳо 4 г дар як рӯз аст, ки як ё ду бор дар як рӯз гирифта мешавад. Агар самараи дилхоҳи табобатӣ дар муддати ду моҳ ба даст наояд, метавонад дору бекор карда шавад.
Таъсироти иловагӣ ва ғайри қобили қабул. Ҳангоми табобат бо OZHK галлитоз, тағирёбии мазза, норасоии меъда, дарди бозгашт, нишонаҳои шамолхӯрӣ, тамоюли афзоиш ба инфексия ва афзоиши ҳамлаҳои гулударди маъмуланд. Сатҳи санҷиши ҷигар зиёд шуд - ALT ва ACT, ки бояд ҳангоми табобати OZHK назорат карда шавад.
Доруҳои OZHK набояд ба занони ҳомиладор ва ширдеҳ, инчунин ба кӯдакони то 18 сола таъин карда шаванд. Маълум нест, ки WFA ба функсияи ҷигар ва гурдаҳо таъсир мерасонад.

Тактикаи табобати доруи липидӣ барои паст кардани диабет

Барои паст кардани LDL-C:

бењтараш statins
дигар доруҳо SCFA, ezetimibe, fenofibrate ё ниацинро дар бар мегиранд.

Барои баланд бардоштани HDL-C:

кислотаи никотинӣ ё фибратҳо. Барои паст кардани триглицеридҳо:
фибратҳо (фенофибрат, гемфиброзил), ниацин, вояи зиёди статинҳо (барои беморони гирифтори LDL-C).

Бо гиперлипидемияи омехта:

интихоби аввал: вояи зиёди статинҳо,
интихоби дуюм: статинҳо дар якҷоягӣ бо фибратҳо,
интихоби сеюм: статинҳо дар якҷоягӣ бо ниацин.

5 сабаб вуҷуд дорад, ки тавсия додани табобати якҷояи липидҳоро коҳиш медиҳад:

ба ҳадди аксар расонидани коҳиши LDL-C,
ба ҳадди аксар расонидани коҳиши холестирин-VLDL,
ҳадди ақали таъсири доруҳоро бо истифодаи миқдори камтарини ҳар як дар якҷоягӣ барои табобат,
қобилияти истифодаи SCFA дар беморони гирифтори гипертриглицеридемия ва баландшавии LDL-C,
барои бартараф кардани сатҳи баланди LDL-C, ки дар натиҷаи табобати гипертриглицеридемия бо фибратҳо таҳия шудааст

Ҳадафҳои назорати шадид - табобати дислипидемияи диабети навъи 2

Сатҳи пасттар ЛДЛ - Мақсади асосӣ ва аксар вақт сатҳи онҳо ҳатто ҳангоми назорати шадиди глюкоза баланд мешавад. ADA тавсия медиҳад, ки табобати парҳезӣ ва фармакологӣ дар беморони гирифтори диабети навъи 2 бо ҳудудҳои дақиқи LDL тавсия дода шавад.

Тавсияҳо NCEP (AT III) низ наздиканд. Дар ҳарду ҳолат, сатҳи ҳадафи LDL Маводи мухаддир, ки ба мубодилаи липопротеинҳо таъсир мерасонанд

Баргузор мешаванд тадқиқот бо статинҳои нав, ки ба липидҳо ва липопротеинҳо самараи баланд доранд ва аз ин рӯ дар солҳои оянда интихоби васеъ интизор аст.

Статинҳо низ метавонанд фоидаовар бошанд таъсир мерасонад ва дар сатҳи плазмаи TG ва HDL. Дар робита ба ин, истифодаи онҳо дар синдроми метаболикӣ ва намуди 2 диабет вақте сафед карда мешавад, ки дараҷаи ТГ хеле зуд зиёд мешавад ва сатҳи HDL паст карда мешавад. Далелҳои боварибахш дар он, ки баландшавии сатҳи ТГ ва коҳиш ёфтани HDL омилҳои хавфи қалб ва рагҳо мебошанд, зарурияти ба сатҳи мақсадноки ин нишондиҳандаҳо ворид кардани онҳоро талаб мекунанд.

Ғайр аз ин, масъалаи ариза матоъ Барои коҳиш додани хатари дилу рагҳо дар беморони гирифтори диабети навъи 2 бо дислипидемия, ки дар атрофи он пештар муҳокима гузаронида шуда буд, ҳоло тибқи таҳқиқоти бисёрҷояи клиникӣ ҳалли мусбӣ ба даст оварда шудааст. Мисли LDL, назорати пуршиддати гликемикӣ метавонад TG ва / ё HDL-ро беҳтар кунад, аммо онҳо хеле кам ба сатҳи мақсаднок мерасанд, ҳатто бо тағирёбии назаррас дар тарзи ҳаёт ва табобати гипогликемикӣ.

Дар бораи ҳадаф Арзишҳои TG Баъзе фарқиятҳо байни ADA ва NCEP (ATP III) мавҷуданд. NCEP (ATP III) сатҳи TG-ро чунин тасниф мекунад:
Меъёри 500mg%

АДА Ман бо ду категорияи аввал ва сатҳи TG розӣ ҳастам Омодагиҳои фармакологӣ барои танзими сатҳи липидҳо / липопротеинҳо

NCEP (APR III) нишон медиҳад, ки маҳсулоти VLDLP - "зарраҳои порча" - "боқимондаҳо" - атерогенӣ мебошанд. Дар амалияи клиникӣ, VLDL аз рӯи сатҳи липопротеинҳои боқимонда баҳо дода мешаванд. Дар ашхоси дорои сатҳи баланди TG (> 200 мг%) фарқи байни холестирин ва HDL (ғайри HDL) мақсади дуюмдараҷаи терапия мебошад. Ин нишондиҳанда барои диабети навъи 2 бояд аз 130 мг% камтар бошад.

Тактикаи назорати пуршиддати липид / липопротеин дар диабети намуди 2

1. Намунаҳои хун барои муайян кардани холестирин, TG, HDL, LDL пас аз рӯза 8 соат дар холӣ будани меъда гирифта мешаванд.
2. Барои ба даст овардани сатҳи мӯътадили HbAlc аз 45 мг% барои мардон ва> 55 мг% - барои назорати ҳадди имконпазири гликемикӣ дар заминаи парҳез, вазни зиёдатӣ ва доруворӣ зарур аст.

4. Агар ба нишондиҳандаҳои мақсадноки холестирин ва LDL ноил нагарданд, барои ба даст овардани ҳадафи табобат терапияи статинро таъин кардан ва миқдори онҳо дар ҳар се моҳ зиёд кардан лозим аст.
5. Агар TG дар заминаи LDL ба сатҳи мақсаднок нарасида бошад Арзиши ҳадди спектри липидҳо барои оғоз намудани терапияи парҳезӣ ва фармакологӣ дар беморони калонсоли диабет

Нуктаҳои асосӣ: маълумот аз озмоишҳои тасодуфӣ оид ба назорати бошиддати дислипидемия дар беморони гирифтори диабети навъи 2

- Назорати гликемикӣ профилҳои липидро дар беморони гирифтори диабети навъи 2 бо дислипидемия такмил медиҳад, аммо баъзан сатҳи онҳоро ба сатҳи муқаррарӣ бармегардонад.
- Се таҳқиқот оид ба пешгирии ибтидоӣ нишон доданд, ки коҳиши 25-30% дар сатҳи LDL бо терапияи статин дар беморони диабети навъи 2 хавфи ҳодисаҳои коронариро 34-37% кам мекунад.
- Ду таҳқиқот оид ба пешгирии дуввум инчунин коҳиши назарраси хатари рӯйдодҳои коронарӣ ва рагҳоро ҳангоми терапияи статин дар беморони гирифтори диабети навъи 2 бо бемории артерияи ишемиявӣ нишон доданд.

- Се таҳқиқоти дурнамо, асосан дар бораи пешгирии дуюмдараҷа, нишон доданд, ки паст шудани сатҳи TG аз 27-31% ва зиёдшавии сатҳи HDL то 5-6% ҳангоми табобат бо фибратҳо хатари рӯйдодҳои коронарӣ ё пешравии артериоматозро аз рӯи ангиография дар беморони намуди 2 диабет коҳиш медиҳад намуди.
- Барои назорат кардани спектри липидҳо, доруҳои синфи 4 истифода мешаванд: статинҳо, секвестрҳои кислотаҳои өт, кислотаи никотинӣ, фибратҳо.
- Тактикаи назорати пуршиддати липидҳо / липопротеинҳо дар намуди 2 диабет муайян карда шудаанд.
- Такмили ӯҳдадорӣ калиди калидии татбиқи бомуваффақияти барнома мебошад.

Маълумот барои мутахассисон

Фармасевт -
Интишорот -
Эндокринология -
Таҷриба дар ислоҳи дислипидемияи диабети намуди 2

Ин маълумот барои мутахассисони соҳаи тиб пешбинӣ шудааст ва аз ҷониби шахсони дигар истифода намешавад, аз ҷумла иваз кардани машварат бо духтур ва тасмим гирифтан дар бораи истифодаи ин доруҳо!