Табобати ҷарроҳии панкреатитҳои шадид

Табобати ҷарроҳии панкреатитҳои шадид танҳо барои нишондодҳои махсус истифода мешаванд: набудани таъсири табобати консервативӣ, зиёд шудани нишонаҳои заҳролудшавӣ ва перитонит, муайян кардани нишонаҳое, ки абсентси гадуди панкреатит ё ҷамъшавии іракро дар тэртум нишон медиҳанд, омезиши панкреатит бо шакли харобиовари холецистит.

Шаклҳои зерини амалиёти ҷарроҳӣ барои панкреатитҳои шадид иборатанд: тампонада ва дренажии бурсаҳои хурди оменталӣ бидуни ҷудо кардани перитонеум ба болои гадуди зери меъда, тампонада ва дренажи бурсаҳои уентралӣ бо пароканда кардани перитонеи панкреатсия, резексияи ғадуди зери меъда, панкреатияи калон. омезиши се намуди аввалини амалиёт бо дахолатҳо оид ба заҳролуд, рӯдаи экстепатикӣ ва нопои Ватер.

Дастрасии дохилӣ ва экстраперитонеалӣ ба гадуди зери меъда мавҷуд аст. Аз ҳама маъмул лапаротомияи миёнаи болоии аст. Дастрасии хуб буриши иловагии девори шикамро таъмин мекунад, хусусан дар ҳолатҳое, ки дар давоми ҷарроҳӣ зарурияти азназаргузаронии рӯдаи рӯда ба вуҷуд омадааст.

Дастрасии intraperitoneal ба гадуди зери яке аз чор роҳ анҷом дода мешавад. 1. Тавассути лигменти меъда. Ин дастрасӣ қулай аст, зеро он ба шумо имкон медиҳад, ки аксари сар, бадан ва думи панкреаторо бисанҷед. Ғайр аз он, он барои ҷудо кардани халтаи қуттиҳо аз боқимондаи холигоҳи шикам шароити беҳтар фароҳам меорад. 2. Тавассути лигамати герпеси-меъда. Ин дастрасӣ камтар қулай аст ва истифодаи он танҳо барои гастротоз тавсия дода мешавад. 3. Тавассути мезентерии сутунмӯҳраам. Имкониятҳои маҳдуди ташхиси тамоми гадуди зери меъда, мушкилоти хушкшавии минбаъдаи холигоҳи шикамчаи хурд истифодаи нодирро аз ин дастрасӣ муайян мекунанд. 4. Бо сафарбаркунии дувоздаҳ дона (Т. Кочер) ва ба ин васила фош кардани сар. Ин дастрасӣ ба гадуди бой метавонад танҳо иловае ба пешина бошад.

Аз дастрасии экстаперитонеалӣ ба гадуди танҳо ду аҳамият дорад: 1) ломботомияи тарафи рост (дар зери қабати XII ва параллел ба он), ки имкон медиҳад сарвари гадуди зери меъда ва 2) лумботомияи чапи паҳлӯ барои наздик шудан ба бадан ва думи доғи ғадуд. Ин равишҳо хусусан барои дренажии холсисҳо ва флегмонаи майдаи ретропероналӣ мушаххас карда мешаванд ва онҳоро метавон ҳамчун иловагӣ ба гарданаки дохилӣ истифода бурд.

Тампонаде ва дренажии бурсаҳои байзӣ бидуни ҷудо кардани перитонеум, ки ғадудро хориҷ мекунад, ҷараёни заҳролудро дар бар мегирад, ки дорои ферментҳои фаъолшуда ва бофтаи барфии гудохта нестанд. Аз ин рӯ, амалиёти аз ҳама васеъ паҳншуда пароканда кардани перитоне аз болои ғадуд ва сипас тампонада ва дренажи бурсаҳои оменталӣ буд. Петров ва С. В. Лобачев ҷудо кардани перитонаро аз ғадуд бо 2 инкиштатаи давомнок аз сар то думи ба ғилоф тавсия медиҳанд. В. А. Иванов ва М. В. Молоденков илова бар ин (хусусан бо панкреатитҳои деструктивӣ) пардаи перифонатиро тоза мекунанд ва сатҳи пеши, болоӣ ва поёнии ғадудро фош мекунанд, дар ҳоле ки қисмҳои некроз ҷудошуда ё ҷудо карда мешаванд.

Тампонадо бо дока-ҳои муқаррарӣ ё тампонҳои резинӣ-дока гузаронида мешаванд. Чун қоида, онҳо ба бадан ва думи доғи гадуди зери меъда ва қисми болоии пӯсти узвҳои майда мерезанд. Азбаски ихроҷи капсулаи панкреатикӣ бо тампонадаи минбаъда на ҳамеша пешравии равандро бо обшавии минбаъдаи бофтаи ғадуд ва ба вуҷуд омадани абсцессҳои ретроперитонеалӣ пешгирӣ мекунад, як қатор муаллифон (А.Н. Бакулев, В.В. Виноградов, С.Г. Рукосуев ва ғайра) пешниҳод мекунанд, ки истеҳсол кунанд резексияи гадуди зарардида. Аммо истифодаи ин амалиёт бо набудани хатти демаркатсияи дақиқ мағлуб ва имкони идомаи минбаъдаи некроз маҳдуд аст. Михайллантҳо пешниҳод карданд, ки дахолати ҷарроҳӣ ба некрозҳои панкреатӣ танҳо бо тампонадаи биологии гадуди зери меъда (omentum калон), ки ба нақши бактерицидӣ ва пластикии клиникии муқарраршуда табдил ёфтааст, маҳдуд карда шавад.

Ҳангоми ҷарроҳӣ барои панкреатитҳои шадид, блокадаи новокаин, гадуди решасы, решаи менторӣ ва чароғчаи майда иҷро карда мешавад. 100-200 мл маҳлули 0,25% новокаин бо иловаи антибиотикҳо илова карда мешавад (пенициллин - 200,000-300,000 ДБ, стрептомицин - 150,000-200,000 адад).

Як қатор муаллифон пешниҳод мекунанд, ки пас аз мундариҷаи варақи паси парда ва рӯдаи гадуди зери он, плазмаи хушк (100-150 г), исфанҷаки гемостатикӣ, ҳуҷайраҳои хунини сурх бо илова кардани антибиотикҳо пур карда шаванд. Ҳадафи татбиқи актуалии протеини хушк аз безараргардонии ферментҳои афшураи гадуди зери шикам аст. Минбаъд, тазриқи ҳамарӯзаи ин омилҳои сафеда дар ҳолати мастӣ, инчунин як ингибитор аз трасилол тавассути қубурҳои дренажӣ тавсия дода мешавад. Илова бар ин, он тавассути ворид намудани қатрагӣ то даме ки диастаза дар пешоб ба миқдори муқаррарӣ коҳиш меёбад, идома дода мешавад.

Дар амалиётҳои панкреатитҳои шадид, чун қоида, санҷиши рӯдаи руда зарур аст. Ҳангоми холории ретратсияи илтиҳобии холецистостомӣ нишон дода мешавад. Дар ҳолатҳои муайян кардани як шакли харобиовари холецистит, холецистэктомия бо дренажи роҳи нафас (каналҳои умумӣ) зарур аст. Дар баъзе ҳолатҳо, ҳангоми амалиёт танг шудани қисми баромади рӯда муайян карда мешавад, холедоходуоденостомия нишон дода мешавад (нигаред ба холиси халтаи ҷарроҳӣ, ҷарроҳӣ). Амалияи сфинктеротомия дар ин ҳолатҳо дар амалияи клиникӣ аз сабаби мураккабии тез дар давраи пас аз ҷарроҳӣ васеъ истифода бурда нашуд.

Пас аз ҷарроҳӣ бояд чорабиниҳо оид ба мубориза бо заҳролудшавӣ, парези рӯда, ихтилоли системаи дилу раг ва нафаскашӣ гузаронида шавад.

Табобати ҷарроҳӣ Нишондиҳандаҳои ҷарроҳӣ

Аломати мутлақ барои ҷарроҳӣ шакли сироятшудаи некрози гадуди зери меъда мебошад(некрозии умумии сироятёфтаи панкреатикӣ, абсисти панкреатогенӣ, ташаккули моеъи сироятшуда, флегмонаи ретроперитонеальӣ, перитонитҳои чирку, псевдокистияи сироятшуда). Дар марҳилаи септикӣ бемории интихоби усули ҷарроҳӣ бо шакли клиникӣ ва патоморфологии некрозии панкреатикӣ ва вазнинии ҳолати бемор муайян карда мешавад. Бо хусусияти асептикии некрозии панкреатикӣ истифодаи мудохилаҳои лапаротомӣ бо сабаби хатари баланди сироят ёфтани оммаҳои стерилизатсияшуда ва инкишофи хунравии дарунӣ, зарари итрогенӣ ба рӯдаи меъда нишон дода намешавад. Ҷарроҳии лапаротомӣ, ки дар марҳилаи асептикии панкреатитҳои деструктивӣ анҷом дода мешавад, бояд қатъиян асоснок карда шавад. Нишондодҳо барои он метавонанд инҳо бошанд:

нигоҳ доштан ё пешрафти ихтилолоти сершумори узв дар заминаи нигоҳубини ҳамаҷонибаи ҳамаҷониба ва истифодаи тадбирҳои ҷарроҳии ҳадди ақали invaziv,

осеби васеъи retroperitoneal,

қобилияти ба таври боэътимод истисно кардани табиати сироятёфтаи раванди некротикӣ ё дигар бемориҳои ҷарроҳии ба ҷарроҳии таъҷилӣ ниёздошта.

Дахолати ҷарроҳии фаврӣ барои ферментативии перитонит дар марҳилаи пеш аз сироят бо сабаби хатогиҳо дар ташхиси дифференсиалӣ бо дигар бемориҳои таъхирнопазири мақомоти шикам, бидуни ташхиси пешакии фаврӣ, чораи табии беасос ва нодуруст мебошад. Барномаҳои ултрасадо, ки ба рагкашӣ равона карда шудаанд

Қобилияти иҷро кардани тадбирҳои мақсадноки ташхисӣ (пункта ва катетер) усули ултрасадаро дар пешниҳоди иттилооти васеъ дар ҳама марҳилаҳои табобати беморони гирифтори некрозҳои меъда муайян мекунад. Истифодаи амалиётҳои заҳкашии перкуторӣ дар табобати беморони дорои шакли маҳдуди некрози меъда имкониятҳои нав фароҳам овард. Нишонаҳо барои мудохилаҳои пункти дренажии таҳти назорати ултрасадо барои некрози панкреатӣ ҳузури пайдоиши моеъи холӣ дар холигоҳи шикам ва ретроперитонеал мебошанд. Барои анҷом додани амалиёти заҳкашӣ таҳти назорати ултрасадо, шартҳои зерин заруранд: аёнии хуби холӣ, мавҷудияти траекторияи бехатар барои дренаж ва имконияти ҷарроҳӣ дар ҳолати мушкил. Интихоби усули гузариши пункти панкреатогенӣ барои ҷамъшавии моеъи панкреатогенӣ аз як тараф тавассути масири бехатар пунксияи бехатар ва аз тарафи дигар, аз рӯи ҳаҷм, шакл ва хусусияти мундариҷа муайян карда мешавад. Шарти асосии дахолати кофии пӯст дар он мавҷудияти «равзанаи echo» ҳисобида мешавад - дастрасии бехатар ба акустикӣ ба ашё. Афзалият ба траекторияе, ки аз ламенти хурд, гастроинтестинӣ ва гастроэлемикӣ мегузарад, берун аз деворҳои узвҳои холӣ ва артерияҳои рагҳо иборат аст, ки аз топография ва локализатсияи ҷабҳа вобаста аст. Нисбат ба дахолати пункти хунрезӣ:

набудани ҷузъи моеъи макони нобудшавӣ,

ҳузури дар масири пунксияи узвҳои меъдаву руда, системаи пешоб, пайдоиши рагҳо,

ихтилоли вазнини системаи коагулятсияи хун.

Як қатор мудохилаҳои ҷарроҳӣ таҳти назорати ултрасадо як пунксияи сӯзанро бо баровардани он (бо зуҳуроти моеъи ҳаҷмии стерилизатсия) ё дренажии онҳо (формаҳои моеъи ҳаҷмии сироятшуда) дар бар мегиранд. Бо ғайрирасмии мудохилаҳои панк, онҳо ба амалиёти анъанавии дренажӣ мегузаранд. Дренаж бояд ҷараёни дурусти мундариҷа, зичии хуби катетерро дар люмени холигӣ ва пӯст таъмин намояд, насби оддӣ, тоза кардан ва нигоҳ доштани системаи дренажиро таъмин намояд.

Табобати консервативӣ

Табобати асосии консервативии панкреатитҳои шадид иборат аст аз:

қатъ намудани secretion ба гадуди зери меъда ва меъда,
рафъи гиповолемия, об-электролит ва ихтилолҳои мубодилаи моддаҳо,
кам шудани фаъолияти ферментҳо,
рафъи гипертония дар роҳҳои билярӣ ва гадуди меъда,
беҳтар кардани хусусиятҳои реологии хун ва то ҳадди ақалл ихтилолоти гардиши
пешгирӣ ва табобати норасоии функсионалии рӯдаи руда,
пешгирӣ ва табобати касалиҳои септикӣ;
нигоҳ доштани интиқоли оптикии оксиген дар бадани бемор бо терапияи кардионизатсия ва нафаскашӣ;
сабукгардонии дард.

Табобат аз ислоҳи тавозуни об-электролитҳо, аз он ҷумла гузарондани маҳлулҳои изотоникӣ ва препаратҳои хлориди калий бо гипокалиемия оғоз меёбад. Бо мақсади безараргардонӣ терапияи инфузия дар режими диурез маҷбур карда шавад. Азбаски дар ҳолати некрозии панкреатикӣ норасоии нкк аз сабаби гум шудани қисми плазмаи хун ба вуҷуд омадааст, бояд сафедаҳои модариро (плазмаи нав яхкардашуда, препаратҳои альбуминҳои инсон) ворид кардан лозим аст. Меъёр барои ҳаҷми мувофиқи ВАО инфузия пур кардани сатҳи муқаррарии BCC, гематокрит, мӯътадил намудани CVP мебошад. Барқароркунии хосиятҳои гардиши микро ва реологии хун тавассути таъин кардани декстран бо пентоксифиллин ба даст меояд.

Ҳамзамон, табобат барои қатъ кардани функсияи гадуди зери меъда амалӣ карда мешавад, ки ин пеш аз ҳама тавассути фароҳам овардани «истироҳати физиологӣ» тавассути қатъ кардани истеъмоли ғизо барои 5 рӯз ба даст оварда мешавад. Камшавии самарабахши секретсияи панкреатӣ тавассути талош кардани таркиби меъда тавассути найчаи меъда ва шустани меъда бо оби хунук (гипотермияи маҳаллӣ) ба даст меояд. Барои коҳиш додани кислотаҳо дар таркиби меъда, нӯшокии сілтагӣ, ингибиторҳои насоси протонӣ (омепразол) таъин карда мешаванд. Барои маҳв намудани фаъолияти секретории минтақаи гастропанкреододуоденал, як аналоги синтетикии сомоматостатин - октреотид бо миқдори 300-600 мкг / рӯз бо се маъмурияти пӯст ва варид истифода мешавад. Ин дорухо як ингибирияи секрецияи basal ва барангехтаи гадуди зери меъда ва меъда мебошад. Давомнокии терапия 5-7 рӯз аст, ки ба давомнокии гиперенземияи фаъол мувофиқат мекунад.

Бо некрозҳои панкреатикӣ бо мақсади детоксикацияи системавӣ тавсия дода мешавад, ки усулҳои экстракорпоралӣ истифода шаванд: ультрафильтрация, плазмаферез.

Гузаронидани пешгирии антибактериалӣ ва терапияи сирояти панкреатогенӣ аҳамияти роҳбарикунанда дорад. Ҳангоми панкреатитҳои фосфиталитӣ (шакли едематозӣ), пешгирии бактериявӣ нишон дода намешавад. Ташхиси некрозии панкреатӣ таъин намудани доруҳои бактериявӣ мебошад, ки консентратсияи самарабахши бактерицидро дар минтақаи зарардида бо спектри амал нисбат ба ҳамаи микроорганизмҳои аз ҷиҳати этологӣ муҳим ба вуҷуд меоранд. Маводи мухаддир барои истифодаи профилактикӣ ва табобатӣ карбапенемҳо, сефалоспоринҳои насли 3 ва 4 дар якҷоягӣ бо метронидазол, фторхукинолонҳо дар якҷоягӣ бо метронидазол мебошанд.

Бо рушди синдроми стрессҳои метаболикӣ, аксуламалҳои гиперметаболикӣ, ғизои пур аз парентералӣ (ҳалли глюкоза, аминокислотаҳо) таъин карда мешавад. Ҳангоми барқарор кардани вазифаи рӯдаи руда дар бемороне, ки некроз ба меъда доранд, тавсия дода мешавад, ки ғизоҳои дохилӣ (омехтаи моддаҳои ғизоӣ) тавсия дода шавад, ки он тавассути зонуи насоунал, ки ба дурии ба трейзити эндоскопӣ насбшуда ё дар ҷарроҳӣ гузаронида мешавад.

Нишондод барои ҷарроҳӣ

Аломати мутлақ барои ҷарроҳӣ шакли сироятшудаи некрози гадуди зери меъда мебошад (некрозии умумии сироятёфтаи панкреатикӣ, абсисти панкреатогенӣ, ташаккули моеъи сироятшуда, флегмонаи ретроперитонеальӣ, перитонитҳои чирку, псевдокистияи сироятшуда). Дар марҳилаи септикӣ бемории интихоби усули ҷарроҳӣ бо шакли клиникӣ ва патоморфологии некрозии панкреатикӣ ва вазнинии ҳолати бемор муайян карда мешавад. Бо хусусияти асептикии некрозии панкреатикӣ истифодаи мудохилаҳои лапаротомӣ бо сабаби хатари баланди сироят ёфтани оммаҳои стерилизатсияшуда ва инкишофи хунравии дарунӣ, зарари итрогенӣ ба рӯдаи меъда нишон дода намешавад.

Шаклҳои стерилияи necrosis панкреатикӣ - Нишондиҳӣ барои истифодаи пеш аз ҳама технологияҳои ҳадди ақали инвазивии табобати ҷарроҳӣ: коҳиш додани лапароскопӣ ва дренажи холигоҳи холигоҳ ҳангоми ҳузури перитонит ва / ё пункти перкутранги ҳангоми ташаккули формаҳои шадиди моеъ дар фазои ретропероналӣ Ҷарроҳӣ бо роҳи дастрасии лапаротомӣ, ки дар беморе, ки дар он некрозии стероидҳои меъдаро дорад, ҳамеша гузаронида мешавад ва ба «амалиётҳои ноумедӣ» дахл дорад.

Ҷарроҳии лапаротомӣ, ки дар марҳилаи асептикии панкреатитҳои деструктивӣ анҷом дода мешавад, бояд қатъиян асоснок карда шавад.
Нишондодҳо барои он метавонанд инҳо бошанд:

нигоҳ доштан ё пешрафти ихтилолоти сершумори узв дар заминаи нигоҳубини ҳамаҷонибаи ҳамаҷониба ва истифодаи тадбирҳои ҷарроҳии ҳадди ақали invaziv,
осеби васеъи retroperitoneal,
қобилияти ба таври боэътимод истисно кардани табиати сироятёфтаи раванди некротикӣ ё дигар бемориҳои ҷарроҳии ба ҷарроҳии таъҷилӣ ниёздошта.

Барномаҳои ултрасадо, ки ба рагкашӣ равона карда шудаанд

Тадбирҳои рагкашӣ таҳти назорати ултрасадо вазифаҳои ташхисӣ ва табобатиро ҳал мекунанд. Ташхис Вазифа аз он иборат аст, ки ба даст овардани мавод барои таҳқиқоти бактериологӣ, ситологӣ ва биохимиявӣ, ки фарқияти оптималии хусусияти асептикӣ ё сироятёфтаи некрозии меъдаро фароҳам оваранд. Тибби Вазифа аз эвакуатсия кардани таркиби патологӣ ва барқароркунии он дар сурати ошкор шудани нишонаҳои сироят мебошад.

Нишонаҳо барои мудохилаҳои пункти дренажии таҳти назорати ултрасадо барои некрози панкреатӣ ҳузури пайдоиши моеъи холӣ дар холигоҳи шикам ва ретроперитонеал мебошанд.

Барои анҷом додани амалиёти заҳкашӣ таҳти назорати ултрасадо, шартҳои зерин заруранд: аёнии хуби холӣ, мавҷудияти траекторияи бехатар барои дренаж ва имконияти ҷарроҳӣ дар ҳолати мушкил. Интихоби усули гузариши пункти панкреатогенӣ барои ҷамъшавии моеъи панкреатогенӣ аз як тараф тавассути масири бехатар пунксияи бехатар ва аз тарафи дигар, аз рӯи ҳаҷм, шакл ва хусусияти мундариҷа муайян карда мешавад. Шарти асосии дахолати кофии пӯст дар он мавҷудияти «равзанаи echo» ҳисобида мешавад - дастрасии бехатар ба акустикӣ ба ашё. Афзалият ба траекторияе, ки аз ламенти хурд, гастроинтестинӣ ва гастроэлемикӣ мегузарад, берун аз деворҳои узвҳои холӣ ва артерияҳои рагҳо иборат аст, ки аз топография ва локализатсияи ҷабҳа вобаста аст.

Нисбат ба дахолати пункти хунрезӣ:

набудани ҷузъи моеъи макони нобудшавӣ,
ҳузури дар масири пунксияи узвҳои меъдаву руда, системаи пешоб, пайдоиши рагҳо,
ихтилоли вазнини системаи коагулятсияи хун.

Сабаби асосии резиши бесамари манбаҳои чиркӣ дар некрозҳои панкреатикӣ ҷараёни миқёсан васеъ дар заминаи истифодаи системаҳои дренажии хурд, ки насби заҳкашҳои иловагӣ ё иваз кардани заҳкашии диаметри калонтарро талаб мекунад. Дар чунин ҳолат, пеш аз ҳама, бояд ба натиҷаҳои КТ роҳнамоӣ кард, ки имкон медиҳад таносуби объективии таносуби унсурҳо ва моеъҳои вайроншавии ретроперитонеалӣ, инчунин шиддати ҷудонопазири ҳолати бемор ва шиддати аксуламали илтиҳобии системавӣ арзёбӣ карда шавад. Дар сурати набудани ихтилолоти сершумори узв дар беморе, ки некрозии панкреатикӣ дорад, беҳтар шудани ҳолати бемор, регрессияи нишонаҳои клиникӣ ва лаборатории аксуламали илтиҳобӣ дар тӯли 3 рӯз пас аз беҳдошти пӯсти макони нобудшавӣ дар заминаи некрозии маҳдуди панкреатикӣ, ба ҷойгиркунии якчанд дренажҳо дар холигии возӣ ва осеби бо экогенези камшуда муроҷиат кунед. Дар давраи баъд аз ҷарроҳӣ бояд ҷараёни (ё фраксияи) шустани минтақаҳои вайроншавӣ бо маҳлули антисептикӣ таъмин карда шавад.

Беэътимодии дренажии ташаккули моеъи панкреатогенӣ, ки таҳти назорати ултрасадо дар беморе бо некрозҳои панкреатикӣ анҷом дода мешавад, бо синдромҳои аксуламали илтиҳобии системавӣ, нокомии доимӣ ё афзояндаи узвҳо, мавҷудияти гиперехой, инъикоси ғайримуқаррарӣ дар макони вайроншавӣ нишон дода мешавад.

Дар шароити некрозии васеъ сироятёфтаи панкреатикӣ, вақте ки аз рӯи натиҷаҳои ултрасадо ва КТ муайян карда шуд, ки ҷузъи некротикӣ аз унсури моеъи он асосан бартарӣ дорад (ё ин ки он дар марҳилаи муайяни дренажи перкутор мавҷуд нест) ва шиддатнокии ҷудонашавандаи ҳолати бемор майл надорад, ки такмил ёбад, истифодаи перкуторҳо усулҳои дренажӣ ғайриимкон мебошанд.

Тадбирҳои ҳадди ақали ҷарроҳии ҷарроҳӣ дар ташаккули формацияҳои маҳдуди ҳаҷмӣ дар замонҳои гуногун пас аз амалиёти лапаротомӣ, хусусан пас аз расмиёти такрори дебилизатсия, афзалиятҳои намоён доранд. Барномаҳои дренажии канориро ҳамчун усули асосии табобат барои ин шаклҳои некрози панкреатӣ ҳангоми гумшавии дароз ва васеъ истифода бурдан мумкин нест. Дар чунин ҳолатҳо, барои ба даст овардани самараи табобатӣ, бояд ба тарафдории дахолати лапаротомия такя кунед.