Кома кетоацидоз ва кетоацидотикӣ

ФАЪОЛИЯТ, ЭТИОЛОГИЯ ва ПАТОГЕНЕЗ

Декомпенсасияи шадиди карбогидрат, равған, мубодилаи протеин, инчунин тавозуни об-электролитҳо ва тавозуни кислотаҳо бо гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия ва ацидозҳои метаболикӣ дар натиҷаи норасоии ногаҳонӣ ва назарраси инсулин. Хусусияти хос ин мавҷудияти ҷасадҳои кетон дар хуноба ва пешоб мебошад. Он метавонад ҳангоми ҳар як намуди диабет пайдо шавад, аксар вақт ин аввалин зуҳуроти диабети намуди 1 мебошад. Аз сабаби норасоии инсулин, дар натиҷаи ҷараёни глюконеогенез дар ҷигар ташаккули барзиёди глюкоза ва инчунин зиёдшавии липолиз бо ташаккули ҷасадҳои кетон вуҷуд дорад. Оқибатҳои инҳо инҳоянд: гипергликемия, гум шудани глюкоза дар пешоб, диурези осмотикӣ, деградатсия, вайроншавии электролитҳо (хусусан гиперкалиемия бо норасоии ҳамзамони калий дар дохили ҳуҷайра) ва ацидозҳои метаболикӣ. Омилҳои триггерӣ: қатъ кардани терапияи инсулин (масалан, аз сабаби бемории рӯдаи руда, бемор аз хӯрокхӯрӣ худдорӣ мекунад) ё истифодаи нодурусти инсулин, сироятҳо (бактериалӣ, вирусӣ, бактерияҳо), бемориҳои шадиди дилу рагҳо (инфаркти миокард, инсулт), таъхири таъхири шакар намуди 1 диабети қанд, панкреатит, сӯиистифода машрубот, ҳомиладорӣ, ҳама шароитҳое, ки боиси афзоиши ногаҳонии инсулин мешаванд. дар боло

1. Аломатҳои субъективӣ: ташнагии аз ҳад зиёд, даҳон хушк, полиурия, заифӣ, хастагӣ ва хоболудӣ, ҳушдори хобида то кома, чарх задани сар ва дарди сар, асабоният ва қайкунӣ, дарди шикам, дарди сандуқ. дар боло

2. Аломатҳои объективӣ: гипотензия, тахикардия, суръатнок ва амиқ, баъд аз нафаскашии суст, нишонаҳои деградатсия (кам шудани вазн, кам шудани тургор пӯст), кам шудани рефлексҳои tendon, бӯи асетон аз даҳон, сурх шудани чеҳра, кам шудани тургории чашм, кам шудани девори шикам (ба мисли перитонит)

Ташхис дар асоси натиҷаҳои ташхисҳои лабораторӣ → ҷадвал муқаррар карда мешавад. 13.3-1. Дар беморони бо ингибиторҳои SGLT-2 табобатшаванда гликемия метавонад камтар бошад.

Кома диабетик кетоацидотикӣ (DKA)

DKA як мушкилии ҷиддии диабети қанд аст, ки бо ацидозҳои метаболикӣ (рН камтар аз 7,35 ё консентратсияи бикарбонат аз 15 ммоль / л), афзоиши фарқи анионӣ, гипергликемия аз 14 ммоль / л, кетонемия тавсиф карда мешавад. Он аксар вақт бо диабети намуди 1 инкишоф меёбад. DKA аз 1000 бемор дар як сол аз 5 то 20 ҳолатро ташкил медиҳад (2/100). Фавт дар ин ҳолат 5-15%, барои беморони аз 60 сола боло - 20% -ро ташкил медиҳад. Зиёда аз 16% беморони гирифтори диабети навъи 1 аз кома кетоацидотикӣ мемиранд. Сабаби инкишофи DKA норасоии мутлақ ва ё маълуми инсулин аз сабаби табобати нокофии инсулин ё зиёд шудани талабот ба инсулин аст.

Омилҳои барангезанда: вояи нокифояи инсулин ё гузарондани тазриқи инсулин (ё гирифтани ҳабҳои доруҳои гипогликемикӣ), беиҷозати гирифтани терапияи гипогликемикӣ, вайрон кардани усули воридкунии инсулин, илова кардани дигар бемориҳо (инфексия, осеби ҷарроҳӣ, ҳомиладорӣ, инфаркти миокард, инсулт, стресс ва ғайра) , ихтилоли парҳез (аз ҳад зиёд карбогидратҳо), фаъолияти ҷисмонӣ бо гликемияи баланд, истеъмоли машрубот, худидоракунии нокофии мубодилаи моддаҳо, гирифтани доруҳои муайян маводи мухаддир nnyh (corticosteroids, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-blockers, diltiazem, isoniazid, phenytoin ва диг.).

Аксар вақт этиологияи DKA номаълум боқӣ мемонад. Дар хотир бояд дошт, ки тақрибан дар 25% ҳолатҳо, DKA дар беморони гирифтори диабети нав ташхисшуда рух медиҳад.

Се марҳилаи кетоацидозҳои диабетӣ мавҷуданд: кетоацидозҳои мӯътадил, прекома ё кетоацидози декомпенсацияшуда, кома.

Асабҳои кома кетоацидотикӣ иборатанд аз тромбозҳои амиқи рагҳо, эмболияи шуш, тромбози артериалӣ (инфаркти миокард, инфарксияи мағзи сар, некроз), пневмонияи аспирантӣ, омоси мағзи сар, шуши шуш, сироят, GLC ва колитҳои ишемиявӣ, гастроцитҳои дерфатӣ. Норасоии шадиди нафас, олигурия ва нокомии гурда қайд карда мешаванд. Мушкилоти табобат омоси мағзи ва шуш, гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия мебошанд.

Меъёрҳои ташхис барои DKA

Хусусияти DKA инкишофи тадриҷӣ мебошад, ки одатан дар тӯли якчанд рӯз идома меёбад.
Нишонаҳои кетоацидоз (бӯи ацетон дар нафас бароварда мешавад, нафаскашии Куссмаул, дилбеҳодагӣ, кайкунӣ, анорексия, дарди шикам).
Мавҷудияти нишонаҳои деградатсия (коҳиш ёфтани тургор, бофтаи чашм, оҳанги мушакҳо, рефлексия tendon, ҳарорати бадан ва фишори хун).

Ҳангоми ташхиси DKA дар марҳилаи пеш аз таваллуд, муайян кардан лозим аст, ки оё бемор аз диабети қанд диққат дорад, оё таърихи DKA вуҷуд дорад, оё бемор табобати гипогликемикиро гирифтааст ва агар ин тавр бошад, бори охир шумо кадом дору истеъмол кардаед, вақти хӯроки охирин ва ё аз ҳад зиёд машқҳои ҷисмонӣ қайд карда шудааст ё Истеъмоли машрубот, ки чанде қабл бемориҳо пеш аз кома буданд, полиурия, полидипсия ва заъф мебошанд.

Табобати DKA дар марҳилаи то таваллуд (ниг ҷадвали 1) барои пешгирӣ кардани хатогиҳо диққати махсусро талаб мекунад.

Хатогиҳои эҳтимолӣ дар терапия ва ташхис дар марҳилаи то таваллуд

Табобати инсулинии пеш аз беморхона бидуни назорати гликемикӣ.
Диққати асосӣ ба табобат ба терапияи инсулин дар сурати набудани регидратсияи самарабахш дода мешавад.
Истеъмоли нокифояи моеъ.
Ҷорӣ намудани ҳалли гипотоникӣ, хусусан дар оғози табобат.
Истифодаи диурез ба ҷои регидратсия. Истифодаи диуретикҳо дар якҷоягӣ бо ворид намудани моеъҳо барқароршавии тавозуни обро суст мекунад ва ҳангоми кома гиперосмолярӣ, таъин кардани диуретикҳо қатъиян манъ аст.
Оғози табобат бо бикарбонати натрий марговар буда метавонад. Исбот шудааст, ки терапияи мувофиқи инсулин дар аксари ҳолатҳо барои аз байн бурдани ацидоз кӯмак мекунад. Ислоҳи ацидоз бо бикарбонати натрий бо хатари бениҳоят баланд алоқаманд аст. Ҷорӣ кардани алкалисҳо гипокалиемияро тақвият мебахшад, парокандагии оксигемоглобин, гази карбон, ки ҳангоми маъмурияти бикарбонати натрий ба вуҷуд омадаанд, кислотаи дохили ҳуҷайраҳоро афзоиш медиҳад (гарчанде ки рН хун метавонад дар ин ҳолат зиёд шавад), ацидоз парадоксикӣ инчунин дар моеъи мағзи сар мушоҳида мешавад, ки метавонад ба омоси мағзи сар мусоидат кунад "рушд нест." барқароршавии алкалоз. Идоракунии фаврии бикарбонати натрий (реактив) метавонад дар натиҷаи рушди муваққатии гипокалиема ба марг оварда расонад.
Ворид намудани маҳлули бикарбонати натрий бе таъин намудани иловаи калий.
Бозпас гирифтан ё қабул накардани инсулин дар беморони DKA ба беморе, ки хӯрок хӯрдан наметавонад.
Идоракунии реактивии дохили дохили инсулин. Танҳо 15-20 дақиқаҳои аввал, консентратсияи он дар хун дар сатҳи кофӣ нигоҳ дошта мешавад, аз ин рӯ ин роҳи маъмурият бесамар аст.
Аз се-чор маротиба ба кор андохтани инсулини кӯтоҳмуддат (ICD). ICD барои 4-5 соат, хусусан дар шароити кетоацидоз, самаранок аст, аз ин рӯ ҳадди аққал аз панҷ то шаш бор дар як рӯз бе танаффуси шабона таъин карда мешавад.
Истифодаи доруҳои симпатотоникӣ барои мубориза бо фурӯпошӣ, ки, аввалан, гормонҳои контрейнсулин мебошанд ва дуввум, дар беморони диабетик, таъсири ҳавасмандкунандаи онҳо ба секрецияи глюкагон назар ба шахсони солим хеле зиёдтар аст.
Ташхиси нодурусти DKA. Дар DKA одатан "псевдоперитонити диабетикӣ" пайдо мешавад, ки нишонаҳои "шиками шадид" -ро тақвият медиҳад - шиддат ва дарди девори шикам, коҳиш ё нопадид шудани шикояти перисталтикӣ, баъзан афзоиши амилазаи хуноба. Ошкоршавии яквақтаи лейкоцитоз метавонад ба хатоги дар ташхис оварда расонад, ки дар натиҷа бемор ба шӯъбаи сироятӣ ("сирояти меъда") ё ҷарроҳӣ ("холигоҳи шадид") дохил мешавад. Дар ҳама ҳолатҳои "шиками шадид" ё нишонаҳои диспепсия дар як беморони диабети қанд, муайян кардани гликемия ва кетотонурия зарур аст.
Андозагирии ғайримуқаррарии гликеми барои ҳар як беморе, ки дар ҳолати беҳуш аст, ки аксар вақт ташхиси хатогиҳо - "садамаи мағзи сар", "комаи этиологияи номуайян" -ро дар бар мегирад, дар ҳоле ки бемор дорои декомпенсияи шадиди диабетикӣ аст.

Комаи гиперосмолярӣ

Комаи гиперосмолярӣ кетоацидотикӣ бо деградатсияи шадид, гипергликемияи назаррас (аксаран аз 33 ммоль / л), гиперосмолярия (зиёда аз 340 мОсм / л), гипернатремия аз 150 ммоль / л ва набудани кетоацидоз (кетонурияи максималӣ (+)) тавсиф карда мешавад. Он аксар вақт дар беморони калонсоли диабети навъи 2 инкишоф меёбад. Ин назар ба DKA 10 маротиба камтар аст. Он бо баландтарин сатҳи фавт (15-60%) тавсиф карда мешавад. Сабабҳои инкишофи гиперосмолярӣ норасоии нисбии инсулин ва омилҳое мебошанд, ки пайдоиши дегидратсияро нишон медиҳанд.

Омилҳои барангезанда: вояи нокифояи инсулин ё гузарондани тазриқи инсулин (ё гирифтани доруҳои доруҳои гипогликемикӣ), беиҷозати гирифтани терапияи гипогликемикӣ, вайрон кардани усули додани инсулин, илова кардани дигар бемориҳо (инфексия, панкреатит шадид, осеби ҷарроҳӣ, ҳомиладорӣ, инфаркти миокард, инсулт, стресс ва стресс). ғайра), ихтилоли парҳез (аз ҳад зиёд карбогидратҳо), гирифтани доруҳои муайян (диуретикҳо, кортикостероидҳо, бета-блокаторҳо ва ғайра), хунуккунӣ, қобилияти хомӯш кардани ташнагӣ сӯзондан, қайкунӣ ё дарунравӣ, гемодиализ ё гемодиализ.

Дар хотир бояд дошт, ки сеяки беморони гирифтори гиперосмолярҳо ташхиси қаблии диабет надоранд.

Тасвири клиникӣ

Ташнагии сахт, полиурия, деградатсияи шадид, гипотензияи артерия, тахикардия, мусодираи фокусӣ ё умумидавлатӣ дар давоми якчанд рӯз ё ҳафтае афзоиш меёбанд. Агар ҳангоми DKA, ихтилоли системаи марказии асаб ва системаи периферии асаб тадриҷан тадриҷан ба тафаккур ва ҷилавгирӣ аз рефлексия tendon идома ёбад, пас комаи гиперосмолярӣ бо як қатор ихтилолҳои рӯҳӣ ва неврологӣ ҳамроҳ мешавад. Илова ба ҳолати сооротикӣ, ки он аксар вақт дар гиперосмолярӣ мушоҳида мешавад, ихтилоли равонӣ аксар вақт ҳамчун делирий, психозҳои шадиди галлюцинаторӣ ва синдроми катотоникӣ ба амал меоянд. Ихтилоли неврологӣ бо нишонаҳои фокалии неврологӣ (афазия, гемипарез, тетрапарез, вайроншавии ҳиссиёти полиморфӣ, рефлексҳои патологӣ ва ғайра) зоҳир мешавад.

Комаи гипогликемӣ

Комаи гипогликемикӣ бо сабаби якбора паст шудани глюкозаи хун (аз 3-3.5 ммоль / л) ва норасоии аниқи энергия дар мағзи сар инкишоф меёбад.

Омилҳои хатарнок: истеъмоли аз меъёр зиёди инсулин ва TSS, истеъмоли ғизо нодида гирифтан ё нокифоя, зиёд шудани ҷисмонӣ, истеъмоли аз меъёр зиёди машрубот, истеъмоли доруҳо (β-блокаторҳо, салицилатҳо, сульфанамидҳо ва ғайра).

Хатогиҳои имконпазири ташхисӣ ва табобатӣ

Кӯшиши ворид кардани маҳсулоти дорои карбогидрат (шакар ва ғайра) ба холигоҳи даҳони беморе, ки ҳушёр аст. Ин аксар вақт ба ҷанҷол ва хафагӣ оварда мерасонад.
Ариза барои боздоштани гипогликемияи маҳсулоти номувофиқ барои ин (нон, шоколад ва ғайра). Ин маҳсулотҳо миқдори кофии афзоиш додани шакар надоранд ё сатҳи шакар дар хун зиёд мешаванд, аммо хеле суст.
Ташхиси нодурусти гипогликемия. Баъзе аломатҳои гипогликемияро хатогӣ ҳамчун мусодираи эпилептикӣ, инсулт, "бӯҳрони вегетативӣ" ва ғайра ҳисобидан мумкин аст. Дар беморе, ки терапияи гипогликемикиро бо гумони дурусти гипогликемия гирифтан мумкин аст, онро фавран, ҳатто қабл аз қабули ҷавоби лабораторӣ, бояд қатъ кард.
Пас аз хориҷ кардани бемор аз ҳолати гипогликемияи вазнин, хатари такрорӣ аксар вақт ба назар гирифта намешавад.

Дар беморони гирифтори coma пайдоиши номаълум ҳамеша зарур аст, ки мавҷудияти гликемияро фарз кунанд. Агар ба таври боэътимод маълум шавад, ки бемор гирифтори диабети қанд аст ва дар айни замон фарқ кардани генезияи гипо- ё гиперликемии кома мушкил аст, маъмурияти глюкоза дар дохили миқдори 20-40–60 мл махлули 40% барои ташхиси дифференциалӣ ва нигоҳубини таъҷилӣ барои гипогликемикӣ тавсия дода мешавад кома. Дар мавриди гипогликемия, ин шадидияти аломатҳоро ба таври назаррас коҳиш медиҳад ва ба ин васила фарқияти ин ду шартро фароҳам меорад. Бо комаи гипергликемикӣ, чунин миқдори глюкоза амалан ба ҳолати бемор таъсир намекунад.

Дар ҳама ҳолатҳое, ки агар ченкунии глюкоза фавран имконнопазир бошад, глюкозаи баланд мутамарказ кардашуда бояд ба таври эмпирикӣ татбиқ карда шавад. Агар гипогликемия дар ҳолати фавқулодда манъ карда нашавад, он метавонад марговар бошад.

Тиамин 100 мг iv, глюкоза 40% 60 мл ва налоксон 0.4-2 мг iv доруҳои асосӣ барои беморони дар кома буда ҳисобида мешаванд, дар сурати мавҷуд набудани имконият барои аниқ кардани ташхис ва дар беморхонаи таъҷилӣ. Самаранокӣ ва бехатарии ин комбинация дар амалия борҳо тасдиқ карда шудааст.

Торшхоева Х.М., номзади илмҳои тиб
Верткин А. Л., доктори илмҳои тиб, профессор
В.В. Городецкий, номзади илмҳои тиб, дотсент
Ёрии таъҷилии NNGO, MSMSU